科學使用靶向葯，讓肺癌成為慢性病不是夢！
文
|菠蘿
（一）
肺癌是中國的第一大癌症。中國非小細胞肺癌患者中不少都有
EGFR
，
ALK或
ROS1基因突變，比例大大高於歐美。靶向藥物的出現，改變了無數肺癌患者和家庭的命運。
說起肺癌靶向藥物，最近有兩件事兒讓我很振奮。
第一，是在新書《深呼吸：菠蘿解密肺癌》的發布會上，我有幸碰到了王瑛女士：一位肺癌晚期廣泛轉移患者，
2003年就被判死刑，但靠著正規治療，尤其是靶向藥物幫助下，存活了
15年，而且越來越健康！相信科學，積極心態，再加上運氣，她打破了傳統結論，成了給無數人帶來正能量的奇蹟。
第二，
2018世界肺癌大會上公布的數據顯示，單靠一代靶向葯克唑替尼（賽可瑞）配合化療，就讓中國
ALK
陽性肺癌患者中位生存期超過了
53個月！這比想像的還要好。
毫無疑問，靶向藥物和免疫藥物的出現，會讓越來越多肺癌成為慢性病。
（二）
好消息不止這些。
靶向葯雖好，但價格通常不菲，讓很多中國患者望而生畏。而最近，在政府和葯企的共同努力下，有
17個療效明確的抗癌藥大幅降價，同時被納入了國家醫保。其中有
5個，都是治療肺癌的靶向藥物！
（
延伸閱讀：
17種抗癌新葯進入醫保，最大價格降幅超70%！）
患者負擔的減輕是極其顯著的。
比如，
ALK靶向葯克唑替尼本來的價格大概是
5萬
3一個月，醫保談判後，價格變為約
1萬
5，下降約
70%。按照醫保平均
70%的報銷比例，患者每個月的自費將低於
5千塊。
不到以前的
10%！
以往，克唑替尼只在浙江，山東等省市納入了醫保，而現在全國患者都可以享受「地板價」，真的要感謝政府、葯企和患者組織等多方合作和努力。
類似的，其它肺癌靶向葯，包括多個二代和三代藥物，比如著名的
EGFR三代藥物奧希替尼價格也大幅降低。
有一點還需要提到，克唑替尼對
ROS1融合突變肺癌也有不錯療效，是推薦的一線用藥。而這次克唑替尼進醫保不僅涵蓋了
ALK陽性患者，也包含了
ROS1融合突變陽性肺癌患者。非小細胞肺腺癌患者應該至少做
EGFR，
ALK，
ROS1這三個基因檢測。
（三）
說到克唑替尼進醫保，上次講座的時候有人問我：既然已經有了二代和三代靶向葯，為啥還要把克唑替尼、易瑞沙這樣的一代藥物放進醫保？還有必要麼？
很有必要！
為了社會整體福祉和實現精準醫療，各代的藥物必須同時存在。即使新一代藥物出現，一代靶向葯也很重要。
至少有三個主要原因：
1
：
經濟原因
，很多人不能承擔新一代藥物。早一代藥物通常定價更便宜，尤其被納入醫保後，對很多患者將會是唯一的選擇，是可以救命的。2
：
生存期原因
，直接用新一代藥物不一定活得最久。多數時候還不清楚到底哪種情況患者總存活時間最長：先一代，耐葯再二代/三代，還是直接用二代
/三代。有些時候答案並沒那麼簡單。
3
：
生物學原因
，三代和一代藥物肯定不一樣，但並不是簡單的三代大於一代，精準治療需要所有的藥物。這點在ALK靶向葯上表現得尤為突出。
最經典的例子來自最近發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一個報道。
一位
ALK陽性肺癌患者，經歷了一代到二代再到三代靶向葯的貫穿治療，三代耐葯後，居然發現腫瘤又對一代藥物敏感了，很神奇！
從下圖可以看出，這位患者先使用了一代靶向葯克唑替尼，效果不錯，控制了
18個月。出現耐葯後換二代色瑞替尼和化療，又控制了
10個月。最後用三代靶向葯勞拉替尼又控制了
10個月。患者對三代耐葯後，大家以為沒希望只能保守治療了，誰知通過基因檢測和生物學研究，醫生驚奇地發現腫瘤又對一代藥物敏感了！
使用克唑替尼後，果然，腫瘤再次幾乎完全消失！
直到文章發表的時候，這位晚期患者已經帶瘤存活了
4年，雖然一次次耐葯，但靠著科學的指導，他
/她一次次控制住了腫瘤。
這當然是個例，並不適合所有人。但它生動地展示了使用靶向葯的複雜性，藥物並不是簡單的
3>2>1。我們需要開發更好的新葯，但不意味著應該隨意拋棄早一代藥物。
由於經濟學和生物學的複雜性，每個有效的抗癌藥，都有很重要的市場價值！
ALK
突變通常被稱為「鑽石突變」，一方面是因為和
EGFR突變相比患者較少，而另一方面，也是更重要的，是因為靶向葯對它療效通常不錯。前面說了，僅僅靠著克唑替尼一個葯，中國
ALK陽性肺癌患者中位生存期就超過了
53個月！
在這項研究開展的時候，中國
ALK靶向藥物只有克唑替尼這一個選擇，耐葯後基本就只剩化療或保守治療。而現在二代靶向葯，包括塞瑞替尼、阿來替尼等都在中國上市，三代靶向葯上市也指日可待。幾代靶向藥物，加上手術，化療，放療，甚至免疫治療的聯合使用，可以預見貫穿的總生存期將是史無前例的，難怪
ALK突變被稱為「鑽石突變」。
現在加上了醫保支持，更多的中國患者終於能放心使用靶向葯，而不再擔心傾家蕩產了。
可以預見，
越來越多肺癌患者將在科學指導和精準醫療指導下，合理地輪換藥物。
雖然我們還不能控制所有肺癌，但ALK陽性等亞型的中位生存時間超過五年指日可待。
希望有一天，王瑛女士這樣的故事不再被稱為奇蹟，因為大家都能和癌共存，把它變成慢性病。
致敬生命！
參考文獻：
1
：
Resensitization toCrizotinib by the Lorlatinib ALK Resistance Mutation L1198F. N Engl J Med. 2016Jan 7; 374(1): 54–61.2
：
Outcomes inALK-positive non-small-cell lung cancer (NSCLC) patients treated withcrizotinib: a retrospective, multicenter cohort study. 2018 WCLC Abstract#133043
：
ALK Inhibitors inNon–Small Cell Lung Cancer: Crizotinib and Beyond. Clin Adv Hematol Oncol. 2014Jul; 12(7): 429–439._________
上期文章
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