大型公立醫院發展高峰會議·共築一流醫院｜構建中國特色現代醫院治理體系

近日，在由《健康報》社主辦、中日友好醫院承辦的第五屆大型公立醫院發展高峰會議上，全國20餘個省（區、市）數十家大型公立醫院的管理者、醫藥衛生領域的專家學者、衛生健康領域的政策制定者齊聚一堂，針對新時代大型公立醫院如何有擔當、有作為的主題，獻上了一場分享經驗、碰撞觀點、解讀政策的精神盛宴。

改革取得階段性成效

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公立醫院是深化醫藥衛生體制改革的主戰場。院長們表示，公立醫院綜合改革正日益得到黨和國家的重視，被作為事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，納入全面深化改革的重要內容，讓眾多公立醫院管理者備受鼓舞，也深感肩頭重任。

截至2017年9月，全國所有公立醫院全部開展綜合改革，取消了實行60多年的藥品加成政策，初步建立了新的運行機制，取得重大階段性成效。根據會議期間的權威信息，與新一輪醫改剛開始時的2010年相比，2017年全國公立醫院醫療性收入增加了1.4倍，收入結構逐步優化；病床使用率從82.6%提高到93.3%，平均住院日從10.7天縮短到9.4天；醫療費用增幅從20.6%下降到9.7%，不合理費用增長得到遏制。

在《柳葉刀》公布的全球醫療服務可及性排名中，中國是進步最明顯的國家之一；包括公立醫院綜合改革在內，我國在醫療衛生領域所開展的諸多改革，得到了世界衛生組織、世界銀行等機構的高度評價。

公立醫院改革是一項複雜的系統工程，只有進行時，沒有完成時。大型公立醫院運行發展的「操盤手」們紛紛表示，公立醫院必須以建立健全現代醫院管理制度為目標，按照國家部署的方向和路線，在發展方式上從規模擴張型轉向質量效率型，提高醫療質量；在管理模式上從粗放管理轉向精細化管理，提高效率；在結餘使用上從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高待遇；堅定不移地將改革發展進行到底。

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找到努力的方向和重點

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公立醫院綜合改革應該重點抓好哪些具體工作？鞏固破除以葯補醫改革成果、建立健全現代醫院管理制度、推進分級診療制度實施、調動醫務人員積極性，國家衛生健康行政部門通過此次會議，再次給全行業指明方向。

與會代表也就此紛紛表達了自己的心聲：希望各地各級政府不折不扣地落實公立醫院綜合改革方案所規定的補償途徑和補償比例，確保取消加成後補償到位；協同推進人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式等改革，建立以成本和收入結構為基礎，及時靈活的價格動態調整機制。公立醫院自身應該用好改革政策，提高自我補償能力；加大科學研究力度，通過成果轉讓等方式獲得合理回報。

在建立健全現代醫院管理制度方面，國家衛生健康行政部門表示，在推進試點工作的進程中，要監督權責清單和公立醫院的經營管理自主權清單，制定公立醫院章程，規範內部治理結構和權力運行規則，提高醫院管理的規範化、精細化、信息化水平；全面開展公立醫療衛生機構的績效考核，考核結果與財政補助、薪酬水平、負責人的晉陞和獎懲等掛鉤，並以適當的方式向社會公開。

「開展國家醫學中心、國家區域醫療中心建設，提高疑難危重患者的診治能力，減少患者跨區域流動，實現區域分開。加強縣級醫院人才、技術、臨床專科等核心能力建設，提高醫療水平，力爭大病不出縣，實現城鄉分開。加強重大疾病的單病種管理，以高血壓、糖尿病等為重點，完善基層首診、雙向轉診制度，實現上下分開。穩固開展三級醫院的日間手術等服務，提高服務的效能，實現急慢分開。」與會醫院管理者表示，醫聯體建設是推進分級診療制度的重要抓手，也是醫院管理者肩上的一副重擔。政策制定部門在會上提出的「實現四個分開」的重要論述，清晰地勾畫出了分級診療制度的建設路徑。

院長們對國家把調動醫務人員積極性放到更加突出的位置感到深深欣慰，並表示將在落實自主分配權政策允許的框架內，積極探索優化薪酬結構、注重長期激勵、注重向低年資醫務人員傾斜，通過年薪制等模式，為加快建立符合行業特點的薪酬制度做出努力。同時，積極探索開展醫院自主職稱評審，拓展醫務人員的職業發展空間。

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公立醫院要擁抱信息化

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近年來，「互聯網+醫療健康」領域國家層面政策頻出。醫療行業和信息化的深入融合，既為公立醫院進一步改善醫療服務、提高醫療質量帶來了機遇，也給醫療質量和安全的監管帶來了挑戰。院長們表示，如果醫院不能主動擁抱信息化，就只能被動接受信息技術給醫院帶來的改變。未來已來，現代醫院管理制度離不開現代科學技術的支撐。

在健康醫療大數據領域，國家已經出台相關文件指導各地開展實際應用。全國各大公立醫院均在積極布局推進，將文件中的重要原則落實為切實可行的實際措施，使信息化技術在醫療健康領域的應用能夠為醫院、醫生的工作提供助力，為群眾看病就醫提供更多、更便捷的服務。

有專家表示，醫療衛生機構70%以上的服務和管理職能可以拓展到線上，這一觀點得到了與會者的一致認同。院長們表示，就醫診療、結算支付、患者用藥、家庭醫生簽約服務、遠程醫療、健康信息服務等可以藉助信息技術提升服務水平的具體工作不勝枚舉，儘管各地醫院的基礎條件和發展水平不一，但是大家都在朝著信息化方向大踏步前進。

「大家都在鉚足勁思考和推動醫療信息化技術的應用，生怕被人超越。」一位院長表示，全國各大公立醫院的管理者都已將信息化的發展作為改革中的一項基礎性工作來抓，為全面推動各項改革提供強勁動力。

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打好現代醫院綜合治理正面戰

建立現代醫院管理制度的關鍵是完善醫院管理制度和建立健全醫院治理體系。在醫改進入深水區的當下，公立醫院改革仍然面臨不少困難、問題和挑戰。多因素制約使現代醫院綜合治理常陷入左右為難的境地。有專家表示，建立現代醫院管理制度，制定醫院章程，從治理角度來說，是解決醫院的權力、能力、動力和壓力的問題；而從管理維度來說，是要解決好醫院公共資源的問題，實現配置資源和使用效益最大化。

國家衛生健康委體制改革司公立醫院改革處處長

甘戈：

實現公立醫院「三轉變、三提高」

公立醫院綜合改革的目標是建立現代醫院管理制度，而建立現代醫院管理制度的核心，是實現公立醫院的「三轉變、三提高」。具體來講，在發展方式上，從規模擴張型轉向質量效益型，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在結餘使用上，從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高人員待遇，最終實現公立醫院水平現代化、服務整體化、管理信息化、模式集團化。

回顧來路，我國公立醫院改革可以分三個歷史階段。第一階段是2010年~2014年的試點探索階段，重點是完善公立醫院綜合改革頂層設計，將實踐證明比較成熟的改革經驗和行之有效的改革舉措及時上升到制度層面，形成「騰籠換鳥」的改革思路和「騰空間、調結構、保銜接」的改革路徑。第二階段是2015年~2017年的全面推開階段。截至2017年9月，全國所有公立醫院全面推開綜合改革，取消實行60多年的藥品加成政策，初步建立新的運行機制，取得重大階段性成效。第三階段是從今年開始，改革進入鞏固深化階段，以建立健全現代醫院管理制度為目標，鞏固破除「以葯補醫」成果，持續深化公立醫院綜合改革。

建立健全現代醫院管理制度，要重點抓好以下幾方面工作：在運行機制方面，鞏固取消藥品加成改革成果，統籌推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制；在治理機制方面，落實政府對公立醫院的舉辦、監管職能和公立醫院經營管理自主權，建立決策、執行、監督，相互協調、相互制衡、相互促進的公立醫院治理機制；在體系建設方面，加快推進醫聯體建設和家庭醫生簽約服務，建立布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局；在內部管理方面，制定醫院章程，完善醫院內部管理制度，推動醫院管理規範化、精細化、科學化；在加強公立醫院黨建方面，落實黨委領導下的院長負責制，充分發揮公立醫院黨委的領導作用，把黨支部建設成為堅強的戰鬥堡壘。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院院長魏永祥：

打造人才隊伍 引領醫院發展

醫院發展要有一流的人才。作為院長要給大家搭平台。現今，我們搭建了院士工作站、北京學者工作室等科教平台，引進高端人才，打造了一支優秀的人才隊伍。同時，著力培養年輕人才，成立人才評價諮詢委員會，從2013年始，每年選派醫療、護理和管理學科的10名~12名青年業務骨幹出國研修，目前已經培養了80餘名青年業務骨幹。在培養後備人才方面，醫院設立三級評審委員會，嚴格把關、具體指導。

醫院還依據不同類型的科研人才特點，設立不同基金，實現個性化管理。比如資助留學回國人員的啟動資金，為青年臨床醫務人員奠定科研基礎的種子基金，針對有應用基礎研究經歷人員的培育基金，針對海聚人才、院外課題中標人員、獎勵及專利獲得人員、高水平論文作者等的匹配基金。另外，還有為貫徹落實《中華人民共和國促進科技成果轉化法》、「京科九條」、「京校十條」、「京醫十四條」、「聯合社會資本」、「按照市場規律」、「促進成果轉化」等法律法規和政策而聯合社會資本建立的轉化基金。

醫院的定位是打造人才隊伍，提升學科優勢，引領醫院發展。同時，以優勢學科為中心，形成多學科協作的學科群，建設強專科、大綜合的醫療、教學、科研、預防和國際交流五位一體的學院型醫院。目前，醫院建立了績效約談、績效公示和績效例會制度，以績效考核為抓手，促進質量持續改進。整合資源，發揮多學科協作優勢，建立胸痛中心、母胎醫學會診中心、精準醫學中心、呼吸睡眠醫學中心等學科平台，建成多條急診綠色就醫通道，為危重症患者打開生命之門。

做院長不能太急功近利，醫院跟教堂和寺廟其實是異曲同工的，前者主要是安放肉體，後兩者主要是安放靈魂。所有的教堂和寺廟都不是逐利的，是公益的。所有的醫生都應該有一顆慈悲善良的心。醫生和護士是非常有尊嚴的職業，這份尊嚴來自於我們對生命的尊重和呵護，對患者的關愛，我們需要更多地跟患者溝通，幫他們在艱難的時候做出合適的選擇。同時，患者也應給予醫務人員更多的信任，這樣才能消除醫患之間的隔閡。值得一提的是，為了讓醫生和患者有更好的溝通環境，安貞醫院設立了社會服務部，開闢了專門的會談室。

梅奧醫療集團西北和東北診所醫療主任

Elliot Bruhl：

構建高價值醫療服務體系

在全科醫療中，專家是照顧複雜病患的。梅奧醫療集團稱之為高價值醫療服務。事實上，所有的病人都想看專家，所以我們會對患者進行患者教育，讓他們明白全科醫療團隊可以很好地照顧他們，如果需要專科醫生的治療，醫院會幫助病患去協調專家就診。而全科團隊中進行保健和預防的這部分工作，是由全科醫生中的醫護人員完成的。

如果病人直接去某位專家那裡就診，會發生什麼？專家往往需要花費很長時間了解整個過程，病人也需要往返多次才能完成相關檢查。而全科醫生則能連續性地把這些工作完成。當病人真正需要找專家的時候，病人手上有所有專家想要的檢查材料，只需要看一次專科門診就能完成診療過程。

梅奧致力於將社區專科醫生整合到群體健康模式中去，讓全科醫生攜手專科醫生為患者群體提供醫療服務，從片段式醫療走向連續性醫療。在這個過程中，可實時通過電話會診，條件允許時運用遠程會診。我們有項調查顯示，遠程會診數量提高了，但是急診量和醫院治療的數量減少了，而且醫療成本下降了。也就是說，在梅奧醫療集團內部，有不同層次的醫療照護，但是這些照護從全科醫生一直貫穿到專科醫生。我們大力發展全科醫生，支持提高所有全科醫生的專業醫療知識，發展全科醫生的專科興趣，在全科醫療中提供無縫專科診療，並降低總醫療費用。尤其是為了應對一些「中間醫療」，也就是處於全科醫療和專科醫療中間的醫療，它不需要專科的干預，但是全科干預上又有一定困難。因此，在訓練全科醫生的時候，會把專科醫生的技能轉移到全科醫生那裡。這是減少醫療成本的一種方法。

中日友好醫院黨委副書記丁晶宏：

績效改革驅動精細管理

績效改革，從外部來說，是醫改大勢所趨，從內部來講，也到了不得不精打細算的時候。公立醫院怎樣保持公益性、調動積極性，適應醫改要求，實現健康持續發展，成為一道必答題。

中日友好醫院希望尋求一種制度，能夠調動各方，激發全員，實現共贏，讓政府、醫院、患者都滿意。績效跟每個人的行為相關，是一個可行的切入點。同時，我們啟動主診醫師制、護士垂直管理等配套改革。績效改革的主要目標是探索建立基於主診醫師制和護理垂直管理下的績效管理體系，績效考核分配到組到人。但是工作中難點頻出：績效核算單元從改革前的119個增加到321個；適宜的績效考核指標不容易選擇，指標過多容易重點不清，方向不明，而指標過少則會導致波動幅度不易把控，心理感受不佳；大量診療數據不能歸集到組到人，績效核算無法實現按組按人分配。

鑒於此，我們啟動了6個模塊的醫院精細化運營管理項目，包括基礎業務平台、成本核算系統、預算管理系統、績效管理系統等。在此基礎上，推出新績效方案。首先，明確績效構成、績效核心及考核周期。其中，績效主要由工作、管理和運營三部分構成，核心是成本、效率和學科。新績效方案確保技術含量高、勞動強度大的項目得到較高的績效點數，體現績效導向。醫師績效中引入DRG和CMI，根據住院患者病情的嚴重和複雜程度、治療的難易程度、醫療資源消耗程度，經DRG分組得到相應權重值。病情越複雜、治療難度越高、消耗醫療資源越大，權重值越高。同時，在二次分配中，科室留存當月績效總額的適當比例，由科主任及科室核心小組統籌分配，包括科室公用人員績效、執行科室公共任務的獎勵等。

新的績效方案實施以來取得了積極成效，工作效率明顯提升；初步打破平均主義、大鍋飯，同一科室內部，醫療組間績效差異可達3倍以上；倒逼工作規範，關注病案首頁質量、數據質量及數據的準確性等；多勞多得、獎優獎勤的績效激勵導向和評價模式，逐步深入人心，對醫院效率效益提升起到正向激勵作用。

北京大學國際醫院副院長楊雪松：

學科規劃與醫院戰略相結合

無論什麼屬性的醫院，核心都是看病，診療能力是核心競爭力。而學科規劃必須圍繞醫院的定位和戰略，不能什麼都做。在這個過程中，最核心的是人，最困難的也是人。但是，不管怎樣，質量和安全永遠是醫療之本，沒有質量就沒有服務。

北大國際醫院作為一家新醫院，醫療管理面臨非常大的挑戰。之前，我在北京大學第三醫院分管過醫療，但是在這裡碰到的困難，原來想都沒想過。我們面臨來自五湖四海的醫護隊伍，大家有不同的背景習慣和文化碰撞，有時候不太適應企業管理的模式。好在經過幾番努力，現在逐漸建立了核心醫療體系和績效考核體系。雖然過程非常痛苦，但對新醫院來說可能是必經之路。現在，我們希望藉助醫院評審特別是國際標準來提升醫院規範化管理水平。

在管理機制上，北大國際醫院採取了一種全新的形式，實行理事會領導下的院長負責制，依託北京大學醫學部各家附屬醫院的優勢學科資源，通過人才引入，一大批各個學科領域高水平的醫學專家已經進駐醫院。醫院採取一站式全程輔助醫療模式，在實現一站式完成預約、繳費、問診、檢查、列印報告的同時，進行學科整合和診間布局調整，使患者可以在同一診區內完成疾病的相關檢查及多學科會診。醫院以基本醫療為服務主體，面向全國滿足不同層次的個性化醫療需求。需要指出的是，醫院學科組建模式比較特殊。基於醫院運行管理特點，共有3種學科組建模式：一是全職學科帶頭人，二是北醫附屬醫院現任科主任在國際醫院兼職做學科主任，三是自招的全職醫生。此外還有醫院層面的合作，北大國際醫院吸納來自北京市各個不同醫療機構的特色學科進行共建。

國家衛生健康委醫院管理研究所研究員付強：

最大限度提升已有資源利用率

如何打好現代醫院綜合治理主戰場正面之戰？關鍵還在衛生健康行業自己。具體而言，要釐清3個方面：醫療管理方面做好業務監管，執法監督方面依法監管，疾病控制方面做好技術監管。

去年，《關於建立現代醫院管理制度的指導意見》發布，但中國特色現代醫院管理制度建立與完善任重道遠。國內學者普遍認為，現代醫院管理制度是醫院在新的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫院之間責任和權利關係的一系列制度安排，包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫院內部管理制度。目標是建立起產權清晰、責權明確、政事分開、管理科學的醫院制度。而在基本路徑上，現代醫院管理制度建立取決於政府治理機制改革與完善，有什麼樣的政府治理就有相應的醫院內部管理制度，法人治理機制是政府治理與醫院管理制度結合的有效形式。

我們認為，現代醫院管理制度屬於制度供給，是一系列制度的組合，而非某一項具體制度。沒有脫離政府公立醫院治理的現代醫院管理制度，同時缺乏現代醫院管理制度支撐的政府公立醫院治理是無效的。

在宏觀層面，是政府治理機制，包含對基本衛生制度與服務體系的設計、法律規範、籌資及資金分配。相關主體既往涉及衛生計生、發改、人社、財政、食葯監、民政、工信等多個部門，現在統一整合為國家衛生健康部門及醫保部門。當前醫改深化的關鍵是醫療服務供給優化，完善供給制度與體系，改進衛生籌資與補償，調整供給結構、改善供給質量、提升供給效率，在保障基本醫療服務公益性質的同時，充分調動醫務人員積極性。

我們要積極探索適應衛健—醫管制度安排的現代治理機制，最大限度提升已配置監管資源的利用效率，充分發揮現有監管機制和專業監管力量的作用，本著精簡、效能、共享的原則，通過填平補齊以健全、完善監管能力的方式，打造適應新時期醫療衛生服務質量及安全監管需要的綜合監管隊伍。鑒於衛生健康管理部門與醫療保障管理部門在對醫療衛生服務管理範圍上高度重疊，以及當前管理實踐中主要缺少承擔醫療保障管理部門對醫保資金籌集使用情況進行專業管理任務的力量的現實，可在現有衛生健康管理部門已有專業監管體系和隊伍的基礎上，完善綜合治理制度機制，適當補充具備醫保資金相關管理能力的人員，建立綜合監管隊伍，不再另行建立專門的監管隊伍。

文/健康報首席記者 劉志勇 姚常房

圖/健康報記者 張丹

編輯/管仲瑤

原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。

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