急診送來一個血糖 129.58 mmol/L 的患者

都說內分泌科的夜班，讓人羨慕。因為內分泌科的患者，病情大多相對較輕，晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但也有的是手忙腳亂、焦頭爛額的時候，這不急診送來了一個血糖 129.58 mmol/L 的患者。

血糖 129.58 mmol/L

患者男性，27 歲。3 天前出現頭暈、嘔吐，在當地衛生院治療，未見好轉，癥狀加重，2 天前開始氣促，小便量少，後出現意識不清，送去縣級醫院，測血糖 129.58 mmol/L，遂轉至本院。既往有脂肪肝、慢性胃炎，無其他病史。

患者入院時意識不清，可聞及爛蘋果味，立刻完善各項檢查，複查血糖 104.40mmol/L，急診頭顱 CT 無異常，血氣分析提示代酸，血酮 3.14 mmol/L，鈉 125 mmol/L，鉀 2.9 mmol/L，血漿滲透壓為 359.8 mOsm/（kg?H2O）。更多輔助檢查可查看下圖。

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第一次見到如此高的血糖！從 129 再到 104，所幸經過治療，患者病情平穩。

6 天搶救轉「危」為「安」

考慮患者糖尿病高滲狀態伴有酮症酸中毒，嚴重脫水，急需補液處理及補鉀。治療過程中，患者煩燥不安，四肢亂動，後再次複查相關指標，肌酐較高，鈉氯偏高，肢體浮腫，後經過血濾治療好轉。具體治療過程如下：

1. 積極補液

記 24 h 尿量，留置深靜脈，留置胃管，測動脈血壓，q2h 測血氣+電解質，積極補液（BNP 在正常範圍）。

首先使用生理鹽水補充液體，前 8 h 總入量約 3000 ml，出量 770 ml，後 24 h 總入量 8000 多 ml，出量約 1470 ml。複查腎功及 BNP（BNP 最高不超過 400）。

2. 積極補鉀

q2h 測電解質，予以微量泵鉀，30 ml 10% KCL 原液泵入，15 ml/h。

3. 小劑量胰島素持續泵入。

4. 頭孢他啶抗感染。

5. 對症處理

退熱等對症處理，後患者出現燥動，給予咪達唑侖、丙泊酚鎮靜，氣管插管接呼吸機輔助通氣。

6. 完善床邊胸片、心臟彩超等檢查未見異常。

7. 血液濾過

後考慮患者腎功能不全、入量過多，肢體浮腫，鈉氯高，予以血液濾過適當負平衡。同時患者肌酶升高，考慮與患者燥動掙扎損傷肌肉所致有關。

第三天 24 h 入量 1583 ml，出量 2985 ml；第四天 24 h 入量 1133 ml，出量 4155 ml。

8. 病情好轉

經治療，患者血糖下降，酸中毒得到糾正，意識清醒，考慮病情好轉，拔除氣管插管，停用血濾（腎功能暫未恢復），予以溫開水鼻飼後，鈉氯很快得到糾正。後拔除胃管，轉至普通病房。

第五天 24 h 入量 2464 ml，出量 1150 ml；第六天 24 h 入量 1892 ml，出量 780 ml。

4 點討論

高血糖高滲狀態，又稱高血糖高滲綜合征，是以嚴重高血糖導致的血漿高滲受壓、嚴重脫水和進行性意識障礙為特點的臨床綜合征。有部分患者可以出現酮症及酸中毒，故已替代以往所稱的「高滲性非酮症性糖尿病昏迷」。

1. 快速補液是關鍵

補液是搶救的關鍵措施，而不是大劑量胰島素。補液量視患者的實際脫水量計算。

若無心臟疾病，應遵循先快後慢原則。第 1 h 補充生理鹽水 1000 ml，然後根據患者的脫水狀態決定補液速度，前 18～24 小時補充總量的一半，剩下的一半在下一個 24 小時內補完。

臨床常使用生理鹽水，一般不用低滲液，以免引起溶血和誘發腦水腫。通過胃腸道補充溫開水也是一種簡單、變全有效的補充液體和降低滲透壓的方法。具體方法是從胃管內每次注人溫開水 200～250 ml，鼻飼總量可達全日總補液量的 1/3～2/5。

補液期間注意密監測血流動力學和心功能、腎功能、心率、血壓、尿量、中心靜脈壓等變化。

2. 血糖下降速度與胰島素使用

胰島素治療應在充分補液的基礎上進行，可先給予首次負荷量靜脈注射（0.15 U/kg），然後小劑量胰島素持續靜脈輸注。

補液充分，血糖下降速度為每小時 5 mmol/L，此時可不特別使用胰島素。因為高濃度血糖及一定的高滲狀態維持血管張力，保持大腦等重要臟器的灌注功能，又能防止滲透壓驟降引起腦水腫，甚至加重微循環功能障礙。

若充分補液過程中，血糖值下降速率

3. 滲透壓下降速度

高滲狀態的滲透壓下降速率約每小時應小於3 mOsm/（kg?H2O），鈉濃度變化值 0.5～1 mmol/L，危重症初期 1～2 mmol/L 左右。以避免滲透壓下降過快導致中樞神經系統脫髓鞘病變，甚至死亡。

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4. 是否需要抗感染治療？

感染和應激是高血糖高滲綜合征最常見的誘因，本例患者入院時伴有發熱， PCT 嚴重升高，考慮合併感染（感染部位未明），進行了預防性使用抗菌葯。

對於高血糖高滲綜合征患者，積極尋找誘因，若為感染及時進行病原菌培養，選擇敏感的抗菌葯進行治療。

文末討論

患者年紀輕，血糖卻如此之高，追問病史，患者平素少喝水，大都喝飲料，發病前曾喝了兩大支可樂。

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