大型公立醫院發展高峰會議·共築一流醫院｜深度整合資源 激發醫聯體潛力

近幾年來，我國醫聯體建設如火如荼，在促進各級醫療機構各司其職、各歸其位方面取得良好成效。如何讓醫聯體的真正威力完全發揮出來，提供「預防-診療-康復-長期護理」整合型醫療服務，促進健康中國戰略的實施？醫院管理者和專家學者們有話說。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林：

利益趨同促攜手發展

根據2017年國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》要求，衛生工作重點是建設分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管5項制度。分級診療成為5項制度之首，足見其重要性。

分級診療有4個重要抓手，其中之一就是醫聯體建設。當前，醫聯體根據區域可劃分為城市集團、縣域醫療、跨區域專科聯盟和遠程醫療協作網。今後，考核評價要評價一個區域、一個系統，評價最小的單元是醫聯體，這是一個從重視微觀效率到宏觀效率的重要轉變。

醫聯體建設的關鍵環節是大醫院捨得放，基層接得住，患者願意去，政策要配套。這不僅需要領導重視、財政投入和補償到位，打通醫聯體內部各項資源縱向流動通道，還要醫保支付方式配套改革，通過總額預付和節餘留成，使醫聯體內部利益導向一致。由無序競爭變成有效協同，由過去醫院只關注自身發展，變成統籌考慮醫聯體整體發展。

建立利益共同體必須建立正向激勵和分配機制。利益共同體的核心是要調動醫聯體內部醫療機構和醫務人員積極性，如通過資源整合加強醫聯體的能力建設，配合推進醫保支付方式改革，讓醫聯體增強主動控費的意識，採取有效的自主控費措施；將服務的數量、服務的質量、老百姓的滿意度、老百姓健康水平的改善以及整個基層服務能力的提升作為醫聯體評價考核的分配指標。

醫聯體目前發展的瓶頸在於，主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的約定來管理運行，缺乏剛性的要求和約束，醫保支持不足，同時，出現了多個待解問題：醫保定額如何計算？區域內專家門診的定額如何計算？醫聯體的建設受到行政體制的約束，如何讓渡部分行政權力給醫聯體，使其具有高度自主權？醫聯體在區域內壟斷，是否會形成「托拉斯」，違背衛生髮展客觀規律？

正向激勵政策是公立醫院改革最迫切的外環境。比如，統籌財政部分資金和醫保資金，對醫療費用低、治療效果好的公立醫院及相應科主任、醫生予以額外補償與激勵，加快支付制度和價格調整步伐等。在正向激勵機制下，看病貴的責任主體應是醫保或政府，解決看病貴問題，要建立靶向減負機制，設立患者個人自付封頂線，而非醫保支付封頂線，這是百姓直接得實惠、具有劃時代意義的幸福線。

貴州省人民醫院院長孫發：

多種形式滿足個性化需要

醫聯體要打通神經末梢，促進協同發展，神經末梢就是一些偏遠地區。貴州省有3家大型醫院，省級醫院和地市級醫院差距很大，而且大城市虹吸現象明顯，大量優秀人才往外跑。貴州的脫貧攻堅任務重，國家為此提供了很多支持，醫療扶貧在貴州顯得非常關鍵。

為了實現為民、惠民，貴州省人民醫院於2015年搭好框架，探索建立醫聯體。我們醫院有3000張床位，4400名員工，副高職稱有600多人，博士學位有200多人。根據國家醫聯體建設要求，我們希望能夠既接天線，又接地氣，我們建了十多個院士工作站，內部設立了質控中心，2017年基本床位使用率較高。

目前，醫院建立了緊密型、半緊密型、分散型、專科共建專科聯盟、遠程醫學協作網、萬名醫生下鄉等多種形式的醫聯體。

醫院與畢節市、銅仁市的兩家醫院建立緊密型醫聯體，分別派駐院長，同時，定期派專家到當地進行醫療協作，效果很好。

至於半緊密型醫聯體，今年準備發展10家，收取1%的管理費用，建立利益共同體，這得到了衛生行政主管部門的大力支持。我院還與35家醫療機構建立了鬆散型醫聯體，主要開展人才培訓。

在專科共建方面，我們主要針對縣醫院能力比較弱的部分學科，建立專科聯盟。現在，我院的醫聯體建設已經實現了省級、市級、地級、縣級全覆蓋，未來，將著力實現鄉級全覆蓋，最終實現5級全覆蓋。

建立醫聯體的同時，醫院開展了鄉村醫生標準化培訓。通過統籌管理，搭建醫聯體平台，幫助成員單位免費培訓醫生。

無論是派駐管理人員、專家團隊或是共建學科、免費培訓，我們的醫聯體建設都有具體措施。這使得醫聯體，尤其是基層的綜合服務能力明顯改善，雙向轉診機製得以建立，一些過去無法開展的學科，現在也可以在基層開展，真正做到院有重點、科有特色、人有專長。

目前，醫聯體建設的難點是如何下轉患者。因為不同層級財政分屬不同，醫保支付標準也不同。值得注意的是，我們建醫聯體不光是遵循政府行政要求，也是希望通過這樣的實踐實現公益性，實現為民惠民，基層將疑難重症患者上轉給我們，我們也能回歸功能定位，增強貴州省人民醫院的品牌效應和影響力。當然，通過醫聯體形式達到幫扶基層的效果還有很多工作要做，我們還在繼續努力。

南昌大學第一附屬醫院黨委書記舒明：

信息共享打造同質醫療

醫聯體建設是公立醫院要承擔的社會責任，醫療衛生工作重心下移，醫療資源下沉，實現城鎮基本公共衛生服務均等化，這是做好「遠程醫療+專科醫聯體」的強大動力。

目前，我院正在朝著集團化方向發展。在此過程中，我們與一些醫院共建緊密型醫聯體，派駐院長當法人，比如井岡山醫院、高新區人民醫院等，整體規模不斷擴大。

做好醫聯體，特別是「遠程醫療+專科醫聯體」，一個重要基礎是信息化建設水平。我們對信息化建設投入較大，起步較早。在數據互聯互通方面，通過了美國標準的醫療衛生信息與管理系統6級評審，以及國家互聯互通標準4級甲等評審。

在這一過程中，江西省有關部門提供了很大支持，發改委、衛生部門對信息化建設加大了投入。

我院的遠程醫療建設起步較早，2008年初步搭建醫療診療中心，2016年6月建立省級遠程會診平台，覆蓋全省所有縣區市。這個平台不只局限在院級，而是深入各個科室、各個專科，科室可以通過事先約定，跟基層醫院進行會診，包括教學、手術指導等，渠道非常通暢和便利。

同時，我們醫院在主網上還有遠程醫療信息服務平台建設，可通過網路進行申報、申請，然後我們受理。我們希望能達到互惠互利的目的，最終實現雙向轉診。

雙向轉診的規範問題需要加強。目前，危急重疑症能及時上轉，得到初步治療後，再轉到基層。

國家遠程醫療中心江西協同中心落戶我院，我院參與制定了遠程醫療文件，同時承辦國家衛生健康委遠程醫療培訓項目。

通過醫聯體建設的實踐，我們發現了一些規律：體制要聯體、人員要提質、技術要賦能、轉診要便民、激勵要暖心。體制聯體，就是跟地方要有協作機制，要有制度安排。人員上無論是我們派下去，還是基層安排來學習，都要專門培訓。技術上，要點對點幫扶，特別是專科，通過專科醫聯體、遠程技術指導來進行有效幫扶，通過技術輸出實現賦能。雙向轉診要便民，通過優化流程來提高效率，讓患者滿意。在激勵措施上，一是加大宣傳，二是保證下派人員待遇，對專科要有績效激勵機制。

在這個過程中，大醫院要提高自身危急重、疑難雜病的診療水平。我院大力縮短平均住院日，設立日間病房，壓縮術前和術後住院時間，建立康復外科等，綜合措施使我院平均住院日下降到4.3天。

北京大學腫瘤醫院副院長邢沫：

規範管理解除風險擔憂

從北京市醫療合作布局來講，我院和基層醫院都有建設醫聯體的需求，因此我們不是政府「拉郎配」，完全是「自由戀愛」。我們與北京南郊腫瘤醫院、北大國際醫院、門頭溝新建院區等合作，探索特許經營項目，還與吉林國文醫院合作建立遠程合作醫院。

在所有合作醫院裡，我們做了重點和非重點的劃分。普通型合作醫院，以規範化的腫瘤培訓、進修、遠程培訓、會診為主；緊密型合作醫院，包括南郊腫瘤醫院、北京新里程腫瘤醫院、北京迦南門診等，我們派駐醫生。我們建立的醫聯體屬於利益共同體，派駐單位的收入與我們的收入直接相關，利益綁定的共同體或技術合作不需要強有力的行政命令，很多事可自然而然地推行。

醫聯體的建設須嚴格的管理管控。我們是北京大學醫學部附屬醫院裡第一家專門成立獨立國內合作與產業處的醫院，把遠程醫療國內合作、醫聯體相關工作都納入到處室進行管理，從組織架構上給予支持。我們建立長效管理機制，圍繞如何管理項目、拓展醫療項目和醫療合作，建立了一整套管理體系。這些制度都按照JSI的要求進行制度書寫和存檔，歷經數月修改完善後發布，非常詳細清晰。

審批過程中須特彆強調加強風險防控。在合作項目審批流程方面，加強合作項目評估。評估不只包括人員、編製、學科、質量和安全，甚至對合作醫院的資產財務狀況都要評估。經過嚴格審批、准入後，才能遞交給醫院醫療合作項目指導委員會，經評價後上辦公會，上辦公會後經過上級管理部門審核，才進行合作。整個審批流程完善、清晰。

基層醫院和其他省市醫院跟我們合作，特別希望掛我們的牌子，為避免品牌被濫用，我院制定了詳細的品牌使用制度，包括牌匾的字型大小、大小都嚴格要求。

在醫療合作項目內做分級診療須流程清晰，經得起檢查、審計、投訴。因此，我們建立雙向轉診制度、規範雙向轉診條件，讓每一個轉診信息和所有手續都可追溯。我們特別注意醫療合作自查，杜絕科室和個人私自開展任何醫療合作。合作信息網上公布，接受社會監督。建設信息化管理平台，所有轉診病人在周邊醫院和合作醫院的信息都會納入平台進行管理。接下來，我們將與海淀區合作，成立海淀區腫瘤專科醫聯體，把先進經驗複製到醫聯體工作中。

從去年開始，我們利用遠程醫療技術下沉優勢醫療資源，覆蓋25個省市的320家醫療機構。我們也是北京市第一批腫瘤遠程會診中心。病理會診、遠程醫學教育、遠程雙向轉診等都是常規工作。例如，以前醫院胃癌手術非常經典，但需要全國巡講、巡演培訓，現在通過遠程直播，很多醫生不用來醫院就能學會掌握。

中日友好醫院副院長彭明強：

提高基層能力以提升「魅力」

三級醫院的主要任務不是常見病和多發病診治，而要更多針對疑難重症，加強管理。

為了做醫聯體，2013年11月，北京市衛生計生委出台指導意見；2016年年底，北京市實現醫聯體服務轄區居民全覆蓋，從而緩解居民看病難問題。

北京市朝陽區有4個醫聯體，把朝陽區400多萬人口進行了網格化分割，其中，中日友好醫院醫聯體服務150萬人。

我們建立專科醫聯體，發揮輻射作用，帶動全國相關醫療機構。

兩年前，我們建立了呼吸專科醫聯體，目前有500多家成員單位，既有省一級協作單位，也有地市級、縣級400多家成員單位。除了遠程會診、分級轉診，醫聯體還在做人才培養、臨床研究。

此外，我們成立了疼痛專科醫聯體，有300多家成員單位。腫瘤專科醫聯體也有200多家成員單位。這幾年，我院建設的專科醫聯體、護理聯盟、專病醫聯體、區域醫聯體總共覆蓋2600多家單位。

建設醫聯體就是要提升基層服務能力，吸引患者首診到社區，建立雙向轉診路徑。我院派駐副高或高職稱醫生到基層當責任主任，每周一天。派一名專家到社區坐診，建立網路預約轉診平台，開展遠程會診等。

截至2017年年底，醫聯體業務培訓已累計40多期。

我們還幫助基層建立康復病房。血透也是一樣，基層距離患者比較近，只要基層定位清楚，社區也可以建立病房。大醫院要為基層提供支持，保證診療質量，提升社區醫療服務能力。

我院建立了網路預約轉診平台，把專家號放給社區衛生服務中心。基層首診後，如果解決不了問題，基層幫助預約中日友好醫院的專家號，患者根據預約時間到我院看病。

遠程會診方面，藉助朝陽區域醫療信息網路，我們可隨時把心電圖、診斷報告等發給基層，幫助基層進行診斷。

在促進優質資源下沉，發揮優質資源效益方面，我們通過專科培訓，通過遠程協作網進行遠程治療。今年初開設遠程醫療管理培訓中心。

經過幾年的探索，我們現在更能體會到遠程醫療互聯網的作用。

文/健康報記者 劉也良

圖/健康報記者 張丹

編輯/管仲瑤

原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。

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