大型公立醫院發展高峰會議·共築一流醫院｜在更高站位上創新藥學服務
自2017年全面取消藥品加成開始，我國存在60多年的「以葯補醫」時代徹底終結。在新的時代背景和改革形勢下，不少醫療機構開始重新定位藥學服務，醫院藥學部門正從單純的技術部門轉型為「技術＋管理」的雙重職能部門，由相對被動的藥品供應保障工作向主動服務、葯事垂直管理的方向發展。近日舉行的第五屆大型公立醫院發展高峰會議專門設置了「加強醫院用藥管理與服務」分論壇，來自學界、業界的專家、醫院管理者展開了深入探討。
北京大學藥學院葯事管理與臨床藥學系主任
史錄文：
醫院不能再「重醫輕葯」了
為推動藥學服務模式的轉變，政府出台了一系列文件，包括醫療機構葯事管理相關政策、制定藥品臨床應用技術文件等，但醫院「重醫輕葯」的現象仍長期存在。藥師的服務要實現與醫院合理用藥目標的一致，最終要與患者的需求真正結合起來，才有可能實現藥學人員的角色轉變、拓展藥學服務新領域。
我國不合理用藥形勢依然嚴峻。針對縣級醫院的相關抽樣調查顯示，門診處方用藥對疾病臨床診療指南的遵循率不足20%。在目前公立醫院仍是最大的藥品銷售終端的狀態下，做好醫院葯事管理和合理用藥工作就顯得尤為重要。
國家已在相關文件中提出，發揮藥學部門的管理職能，會同其他職能部門和臨床科室，切實做到加強藥品的遴選、採購、處方審核，以及臨床合理應用和綜合評價等各環節的工作。但不可否認的是，醫院對葯事管理工作的重視程度依然不夠，臨床應用與評價等環節的管理職能尚未發揮。而在取消藥品加成以後，管理職能更為弱化，尤其是在基層醫院。
真正以患者為中心從事合理用藥工作的臨床藥師數量嚴重不足，結構上也很不合理。國家規定藥學技術人員要佔醫院總人數的8%，但2016年統計的全國平均水平為不足4%，而且越到基層越沒有藥師，藥學人員數量的增速遠低於服務量的增加。
在許多基層醫院，都是非藥學人員去從事藥學工作，而三甲醫院則盲目追求高學歷的藥學人員，目的是要做科研。不少公立醫療機構搞「藥房託管」「外延服務」，將不少藥學服務也交由上游企業來承擔，但僅能提供素質較低的藥學專業人員或非藥學專業人員。以患者為中心的合理用藥，在縣級醫院和基層醫療衛生機構存在的問題更為嚴重。目前，所有的醫療機構中基礎藥學服務都亟待規範和標準化，藥學部門和藥師的價值也有待得到科學體現。
針對以上情況，建議成立國家葯事管理與藥物治療專家委員會，明確藥學服務的模式、標準、規範，以及藥物使用的監測、評估，切實讓藥師的決策在醫院得到充分的落實。要擬定藥師崗位職責、崗位教育培訓指導原則等，加快促進葯事管理和藥學服務轉型。
此外，要加快醫療機構藥師隊伍建設，建立藥師服務的收費機制，在門診、住院、家庭醫生簽約等工作中均要有所體現；探索與醫保支付聯繫起來，讓藥師最終成為服務於健康，同時也服務於控費的角色。要規範藥品的供應保障體系，加強基礎藥學服務的執行力度，規範服務的流程，優先提升針對慢病、腫瘤等疾病以及兒童等重點人群的藥學服務能力。完善支持政策，加快高等院校臨床藥學人才培養，培養服務於健康、服務於醫院、服務於病人的藥師人才。建立基本醫療保險的激勵機制，真正體現藥師的服務價值，發揮藥師調劑、審方、諮詢、臨床合理用藥等藥學服務職責。
令人欣慰的是，不少醫院也做了一些有益探索。比如北京朝陽醫院的總藥師制度，藥師監督科室藥品使用和管理情況，進行合理用藥指標的制定和動態監控，有權按指標對員工進行考核，與總會計師一同制定年度藥品預算等，強化葯事管理職能，通過有效的管理和干預，既能提高合理用藥水平，也不影響臨床用藥的規律和醫院改革發展的大目標。
瀋陽軍區總醫院院長侯明曉：
加強藥學學科建設是醫改本意
隨著所有公立醫院取消藥品加成，和以此為切入點的推進醫藥分開的公立醫院綜合改革全面落地，醫院藥學服務面臨轉型的大背景，不少醫院的藥學人員甚至藥學學科都面臨重大的角色轉型挑戰。
《醫療機構葯事管理規定》明確，醫療機構葯事管理是指以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作，藥師要與醫師共同對藥物治療負責。藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可或缺、不可替代的力量，藥學服務可以視作國家民生工程建設的組成部分。藥師回歸本職工作的轉型，是醫改所需也是醫改本意。臨床診療水平的提升需要專業的藥學技術人員參與，促進合理用藥可以減少患者和醫院的藥物治療成本。合理用藥是醫院管理的核心指標，藥學部門的管理職能理應被強化。
瀋陽軍區總醫院為落實國家和軍隊系列要求，把抓合理用藥工作放在發展戰略高度謀劃，納入院黨委議事定期例會、列為醫院年度大項工作，並寫入了醫院的長遠發展規劃。
我院通過持續抓好醫德醫風建設，逐漸形成以患者為中心，合理醫療、合理用藥的文化氛圍，使合理用藥成為全員自覺行為；通過鼓勵開展領先技術，從靠藥品轉向靠技術，弱化科室對單一藥物治療和藥品收入依賴；通過每周院內網站公示藥費排序並通報主要科室、《質量季報》公示抗菌藥物應用情況、《醫保月報》公示藥品使用金額排序等措施，引導形成激勵約束機制。
按照我院規定，院級會診臨床藥師必須參加，針對抗菌藥物的使用，肝腎功能不全、老人、小兒等人群葯療方案優化等提出專業意見；臨床藥師還要開展藥學查房和患者教育，協助制定個體化葯療方案，就不同的主題對科室醫師、護師進行臨床培訓授課，定期參與全院及責任科室的疑難重症病例討論。
我院還開展了門診處方前置審核工作，門診處方必須通過「軟體+人工」審查方可取葯，並由臨床藥師對軟體系統的「規則庫」進行持續完善。通過自主研發的包含9個程序模塊的「葯事管理系列軟體」，我院可以實現在執行醫囑前，從葯事管理、藥品審查角度對不合理處方、醫囑進行攔截；在藥物治療中，實現醫師和藥師的網上互動；在藥物治療後，在任意時間段，對科室、醫師、患者、藥品組合等情況進行分析，並進行重點藥物監測和預警。
通過持續不斷地加強藥學學科建設、藥學服務轉型，逐步弱化了醫院發展對藥品收入的依賴，回歸到依靠核心技術和醫療質量的初心。作為遼瀋地區收治重症患者比例最高的醫院之一，我院疑難重症及高齡患者佔比超過65%，但住院患者葯佔比穩步下降。2018年前三季度，在人均住院費用無明顯增長的情況下，全院住院患者的「藥費佔總醫療費比」降至16.11%。
黑龍江省中醫藥科學院黨委副書記、紀委書記
蔡蕭君：
積極探索中藥合理使用
鑒於中藥獨特的使用特點，如何推動傳統中藥方劑的合理使用，目前仍處於探索階段。
比如，因為不同的學派和傳承，即使開出同一個方劑，不同專家之間的藥物用量也會有所不同，該如何科學評判方劑的合理性？中藥方劑合理使用不僅難以確定科學評判的標準，而且開展工作的人才隊伍建設也同樣面臨困難，我國中藥臨床藥師的總體數量有限，而眾多具有豐富經驗的、從學徒做起的老葯工，儘管整體辨識、掌控中藥材的能力遠遠勝過所謂的「學院派」，但因為沒有任何資質，也難以走上合理用藥的舞台。
針對同一種疾病，不同的中醫可能開出不同的方子。比如，有的從疏肝入手，有的從補腎入手；同一味葯有人用50克，有人用20克。中醫開展合理用藥管理，難就難在針對同一種疾病無法給出相對固定的臨床治療路徑，甚至對疾病治療效果的評判也很難給出一個客觀固定的標準。
難道對中藥方劑的合理使用無事可做了嗎？答案當然是否定的。中藥方劑的合理使用同樣要遵循安全性、有效性、經濟性、適用性的合理用藥原則。中藥方劑合理使用首先要注重安全性。目前，有些中藥材品種混亂、複雜，甚至存在混用現象；不按要求炮製；對藥材自身毒性或用法用量掌握不當；藥材選擇配伍不當等原因，均可能帶來一定的用藥安全隱患，這些都需要從多個方面探索，加強合理用藥的管理來加以解決。
有著幾十年工作經驗的老葯工是一批寶貴的財富。不少經驗豐富的老葯工只要上手一看，中藥飲片的產地、含量等就能估個「八九不離十」，而一般人就只能看看飲片的薄厚、性狀。現在中藥材作為農產品管理也帶來了一些問題。比如有些看上去外形很好，但是在有效成分上卻差很多，這時候老葯工的經驗就顯得很有用了。
中日友好醫院副院長劉鵬：
構建VTE防治體系，藥師不能缺
靜脈血栓栓塞症（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是繼缺血性心臟病和卒中之後位列第三的最常見的心血管疾病。VTE嚴重威脅人類健康，在西方國家，每16秒就有1人發生VTE、每37秒就有1人因VTE死亡；我國每小時有1人死於PE相關疾病，每年死亡人數超過84.3萬人，PE是猝死的主要原因之一，約佔院內死亡的10%，約80% 的PE並無臨床癥狀容易發生漏診。
中日友好醫院建立了全員參與的院內VTE綜合防治管理體系，成立VTE防治管理委員會和管理小組，明確人員構成與工作職責，組建多學科綜合防治團隊，構建VTE安全環境。在VTE的多學科會診中，臨床藥師需要發揮十分重要的作用。患者抗凝藥物該如何科學服用，術前抗凝藥物該如何調整，這些都需要臨床藥師的專業支持，在多學科VTE防治快速反應「部隊」中，藥師不可或缺。
臨床各科室成立VTE防治管理小組，負責患者評估和防治的實施。中日友好醫院已實現院內VTE防治評估的信息化管理，各臨床科室管理小組對所有住院患者開展血栓風險評估和出血風險評估，對高危患者制定和實施預防措施，對患者和家屬進行血栓預防知識宣教和指導，對血栓事件進行早期識別和及時處理。
我院由醫務部、護理部負責對各科室的VTE防治管理進行監督反饋，並根據反饋情況不斷進行評議和改進。醫務處總體負責醫療質量管理，納入單病種質控管理，根據國家發布的第三批單病種質量監控指標，重點對圍手術期預防VTE和重症監護病房預防VTE兩項內容進行醫療質量控制並考核。護理質量管理由護理部監管，將評估及措施應用納入護理部，由專項小組進行質量督導檢查項目。
大連醫科大學附屬第二醫院副院長王立明：
讓臨床藥師加入MDT
我是從臨床醫生走向管理崗位的，但我深知藥學部門在醫院裡的重要性。針對藥品供應保障、合理用藥開展信息化建設；在管理層面面向全院開展合理用藥綜合管控；在服務層面面向科室和患者開展合理用藥服務，這些方面在醫院藥學部門建設中均不可偏廢。
大連醫科大學附屬第二醫院基於藥學服務的新模式、新要求，大力推進信息化建設，實現了藥品供應鏈全流程的信息化建設。藥品採購信息流、藥品物流、院內藥品數據流等，全部實現了信息化集成管理。我院已經在全國較早實現了「兩票制」驗收管理的信息化。藥品驗收購進發票電子化。電子簽收後，購入發票數據及購進發票PDF圖片不可修改，極大提高了醫院落實「兩票制」的工作效率。
在合理用藥綜合管控方面，醫院重點開展了輔助用藥管理、重點監控藥品管理、圍手術期抗菌藥物MDT（多學科診療模式）管理、門診處方點評、住院醫囑審核等工作。
在綜合管理中，除了醫師、麻醉師的參與，臨床藥師的干預也至關重要。臨床藥師主要起監督和指導作用，每一位臨床藥師都要負責一定的科室。如果在其負責的範圍內出現抗菌藥物使用比例過高或不合理用藥情況，臨床藥師是要負責任的。加強圍手術期抗菌藥物MDT管理之後，該院Ⅰ類手術切口感染率降至0.27%，同時有效縮短平均住院日，節省了醫療資源。
我院除了針對事前提醒、事中審核、事後點評三個環節搭建合理用藥信息化管理平台之外，還大力推動臨床藥師下臨床，直接參与並推動臨床診療中的合理用藥工作。
臨床藥師參與多學科聯合門診讓我們嘗到了甜頭。在臨床藥師參與疼痛門診的合理用藥服務後，患者的疼痛評分明顯下降，由原來的3.95%下降到2.67%，疼痛時間也明顯縮短，疼痛對患者日常生活的影響明顯降低，生活質量得到極大改善。
我院已將葯事服務模式推廣至醫聯體內，在醫聯體內部成立葯事質控中心，把質量控制標準變成了一個口袋書，發放至各成員單位的同時進行應用指導。我們的藥師不但在醫院、門診、病房各個角落，而且下到社區，經常到一些社區進行指導和服務。
文/健康報首席記者 劉志勇
圖/健康報記者 張丹
編輯/管仲瑤
原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。
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