循環腫瘤細胞又立新功：或可用於判斷早期乳腺癌要不要放療

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腫瘤循環細胞狀態有助於判斷乳腺癌患者能否獲益於放療。

作者丨Sean

來源丨醫學界腫瘤頻道

提起乳腺癌，眾多女性恐怕會為之色變。隨著近年來治療方式的進步，乳腺癌已經取得了不錯的治療效果，許多患者獲得了長期生存，但仍舊有20%-30%的患者會出現局部複發或遠處轉移^[1]。

當患者一旦出現複發或者轉移，其治療效果較差，而如果不加篩選的對所有患者都加上放療，那麼部分患者必然要接受過度的治療。因此，如果能夠早期識別出高複發或轉移風險的患者，及早干預將會使患者產生獲益，而另一部分人也不並接受過度的治療。

那麼到底有沒有這樣一個指標呢？循環腫瘤細胞（Circulating tumor cells , CTC）這次又在乳腺癌治療中發揮重要作用。

背景：CTC檢測可預測多種類型乳腺癌整體生存及複發風險

CTC可以說是在腫瘤的診斷、治療指導等多個方面立下奇功。經常關注乳腺癌的朋友應該不陌生，就在不久之前，我們剛剛報道了一項研究，CTC的狀態能夠預測ER陽性乳腺癌經過內分泌治療之後的複發風險^[2]。在尚未發生轉移的乳腺癌患者中，大約有10%-30%的患者能夠檢測到CTC^[3-6]。CTC的檢測可以說是意義重大，因為它可以在多種類型的乳腺癌患者中預測整體生存以及複發風險。

可是對於接受放療等治療的早期乳腺癌患者，CTC是不是也具有同樣的預測效果呢？帶著這樣的疑問，研究者利用國家癌症資料庫（National Cancer Database，NCDB）中的早期乳腺癌患者的生存數等進行了探索，並且利用德國SUCCESS （Simultaneous Study of Gemcitabine-Docetaxel Combination Adjuvant Treatment as well as Extended Bisphosphonate and Surveillance） 臨床試驗中的患者數據進行了外部驗證^[6]。

新知：CTC陽性乳腺癌患者不放療預後更差

該項研究從NCDB中納入乳腺癌患者1697例作為測試集，從SUCCESS試驗中納入乳腺癌患者1516例作為驗證集。每個集合都是上千人的數據，這項研究的可信度應該是很高的了^[7]。

在患者的基本情況方面，NCDB中共發現CTC陽性的患者399例（23.5%），而SUCCESS中共發現294例（19.4%）。由於研究設計的不同，SUCCESS研究中納入的患者的複發風險程度高於NCDB的患者。患者的基本情況如表1所示。

表1

在NCDB的患者人群中，單因素分析表明CTC陽性且不接受放療的患者4年總生存率明顯低於CTC陽性但接受放療或CTC陰性患者（接受或不接受放療）。

在SUCCESS試驗中也同樣觀察到了類似的結果，CTC陽性且不接受放療的患者其5年無複發生存率、無進展生存率及總生存率與其他組相比均最低。

同時，CTC陽性且不接受放療而僅進行保乳手術的患者，相比於其他組別，其5年總生存率明顯較低。

如圖1所示，對於NCDB及SUCCESS兩個試驗中的患者，有無放療對CTC陽性的患者產生明顯的預後差異（NCDB中P<0.001，SUCCESS中P=0.001），而在CTC陰性患者中則沒有明顯差異。

將NCDB及SUCCESS中患者整合進行亞組分析，發現在行保乳手術的患者中，放療明顯對CTC陽性的患者預後產生顯著影響，而在CTC陰性或行全乳切除術的患者中沒有產生影響（圖2）。

圖1

圖2

影響乳腺癌的預後因素實在太多了，單憑單因素分析自然是無法讓人完全信服的，作者進一步進行了多因素分析。

多因素分析同樣顯示，在CTC陽性的患者人群中，是否接受放療是該類患者的獨立預後因子，而在CTC陰性的患者中則沒有影響。

在術式方面的亞組分析中，接受保乳手術且CTC陽性的患者中，有無放療是一個獨立的預後因子，但在CTC陰性患者中則沒有差異。並且在接受全乳切除術的患者，不論CTC陰性或陽性，放療都對患者的長期生存沒有影響。

討論：該研究為CTC走向臨床常規應用提供了新的方向

對於接受保乳手術的患者，術後的放療是大部分患者的標準治療模式，之前的研究已經證實全乳放療對保乳手術患者的術後複發具有明顯的獲益^[8,9]，但另外一項納入多項前瞻性研究的Meta分析則發現在不同人群中獲益程度不同^[10]。

近年來，越來越多的研究者試圖尋找到底哪些患者能夠從放療中獲益，並且試圖尋找不能從放療中獲益的低複發風險的患者，從而減少放化療相關疾病的負擔而不影響患者的生存。

在之前的CALGB 9343研究中發現，38名年輕（小於70歲）、早期且ER陽性的乳腺癌患者沒有從放療中獲益，在其他研究中也曾有類似的發現，但目前尚未有任何可以指導臨床上放療進行與否^[11]。

目前也有一些正在進行的前瞻性臨床試驗試圖尋找一些可以指導放療決策的生物標記物，但CTC是否能指導放療尚未有研究。時至今日，CTC仍舊沒有納入臨床常規中，主要是因為儘管CTC能夠預測患者的預後或複發，但對臨床決策的作用仍舊缺少證據。

本研究表明CTC狀態能夠非常有效的與常用臨床病理特徵等一起有效的判斷患者是否能從放療中獲益，尤其是針對保乳手術的患者。儘管CTC能夠預測放療療效的生物學基礎仍舊有待研究，但可能與CTC陽性代表著腫瘤複發負荷增加或內分泌治療耐受相關。這也就可以解釋為什麼只有在接受保乳手術的患者中，CTC陽性而不接受放療的患者預後較差，但在全乳切除手術的患者中，CTC陽性與否與放療沒有明顯關係。

該研究仍舊存在一些局限性，比如缺少前瞻性及隨機性設計等，但整體來說，該研究給出了CTC作為指導早期乳腺癌患者放療與否的初始證據，為CTC走向臨床常規應用提供了新的方向。

參考文獻

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[6]Rack B, Schindlbeck C, Jückstock J, et al; SCCESS Study Group. Circulating tumor cells redict survival in early average-to-high risk breast cacer patients. J Natl Cancer Inst. 2014;106(5): ju066.

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[8]Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16): 1233-1241.

[9]Fisher B, Bryant J, Dignam JJ, et al; National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol.2002;20(20):4141-4149.

[10]Darby S, McGale P, Correa C, et al; Early Breast Cancer Trialists』 Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breas cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707-1716.

[11]Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31(19):2382-2387.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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