膽囊合併膽總管結石的治療策略

作者： 孟文勃（蘭州大學第一醫院普外科）

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膽石症是我國常見及多發的外科疾病，膽總管結石發病率占膽石症的2 0% ～ 3 0 % ，其中3%～16%的膽總管結石同時合併膽囊結石。從世界範圍看， 膽石症依然高發， 歐洲10 % ～ 15 % 的成年人患膽囊結石，10%～20%的膽囊結石合併膽總管結石。美國每年新增約2000例膽石症患者，有癥狀的膽石症中，18%～33%合併急性膽源性胰腺炎。

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膽石症可分為膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石、黑色結石四類。我國於1985年、1992年進行過兩次全國性的膽石症流行病學調查，發現膽囊結石的發生呈明顯上升趨勢，而膽總管結石及肝內膽管結石呈下降趨勢。西北地區以膽囊結石居多，且以膽固醇結石為主;而東南沿海地區則多為膽總管結石，以膽色素結石為主。由於診療水平的提高及人們健康意識的增強，臨床早期病例增多，肝內感染和肝實質破壞較輕。

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膽囊合併膽總管結石作為最為常見的膽石症疾病，其治療基本原則為解除梗阻、取凈結石、祛除病灶、通暢引流，綜合權衡各種治療的安全性與有效性，盡量減少併發症和遠期結石複發。手術治療方式主要為腹腔鏡手術、內鏡治療、多鏡聯合治療以及傳統的開腹手術。

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膽囊合併膽總管結石的兩大主要手術方案為經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)聯合腹腔鏡膽囊切除術及腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查/經膽囊管膽道探查。傳統開腹膽囊切除+膽道探查已不做首選，僅作為腹腔鏡中轉開腹或多次上腹部手術史病例的備選術式。而對於伴有急性炎症需要緊急處理的膽囊合併膽總管結石，在不能耐受全麻或外科手術、上消化道重建術後、服用抗凝藥物、ERCP失敗的情況下，則可考慮採用補充術式處理。膽管結石的補充處理術式有：經皮膽管穿刺+膽道鏡/Spyglass、經皮膽管穿刺+球囊取石、超聲內鏡( E U S ) + 膽管穿刺+取石等;膽囊結石的的補充處理術式有： 經皮膽囊穿刺、ERCP+經膽囊管膽囊取石/引流、EUS+膽囊穿刺+取石等。這些術式根據急性炎症的來源(膽囊或膽管)，選擇不同的術式進行組合，往往可以獲得較好的療效。

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經ERCP途徑失敗的膽管結石可採用EUS+膽管穿刺+取石術式，而對於上消化道重建術後的膽管結石可採用經皮膽管穿刺+擇期膽道鏡/Spyglass處理，而膽腸吻合術後的膽管結石還可經皮膽管穿刺+擇期球囊取石;對於不能耐受手術的急性膽囊炎，可採用經皮膽囊穿刺，擇期二次處理，或採用ERCP+經膽囊管膽囊取石/引流，若ERCP失敗，則可採用EUS+膽囊穿刺+放置雙蘑菇頭支架後取石。上述補充術式主要針對常用術式難以解決的特殊病例，對術者及設備要求較高，如能巧妙運用，常可獲得理想療效。

【來源：《中華醫學信息導報》2018年第20期】

原創： 孟文勃

來源：中華醫學信息導報

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