慢性腹瀉的診斷和治療

本文來源：中華全科醫師雜誌, 2018,17(10) : 770-773.

慢性腹瀉（chronic diarrhoea）是消化系統常見的疾病，也是消化科門診患者常見的就診原因。腹瀉是指每日排便3次及以上，或明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄或水樣便，常伴有排便急迫感或失禁等癥狀，通常以每日大便重量超過200 g作為腹瀉的客觀指標。腹瀉按病程長短可分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩類，關於急性與慢性的具體界限尚未統一，有學者認為病程3周或長期複發者為慢性腹瀉。也有學者認為慢性腹瀉的定義為持續時間>4周的腹瀉，而急性腹瀉通常持續4周。最近，我國學者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內的複發性腹瀉。由於慢性腹瀉在醫學界上的定義以及診斷標準尚未統一，不同地區不同醫院對慢性腹瀉的定義也不相同，故難以針對慢性腹瀉進行準確的流行病學調查。有報道認為西方人群慢性腹瀉發生率為4%~5%，美國成人慢性腹瀉的患病率為6.6%。目前我國還沒有較好的成人慢性腹瀉患病率的調查研究數據。慢性腹瀉影響患者的體力、精神狀態、營養吸收、日常工作，大大降低患者的生命質量，造成較大的社會負擔。

發病機制與分型

慢性腹瀉的基本生理學變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導致大便糞質含水量增加，進而導致腹瀉。根據病理生理學特點，腹瀉可分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、滲出性腹瀉和動力性腹瀉；根據有無器質性病變，慢性腹瀉可分為器質性腹瀉和功能性腹瀉。

（一）分泌性腹瀉

分泌性腹瀉是由於腸道上皮細胞液體分泌過多或吸收受損所致，即腸上皮分泌功能超過吸收功能。腸道的分泌主要通過腸黏膜隱窩細胞實現，吸收則通過腸上皮細胞。腸腔與上皮的液體交換由離子的主動運輸驅動，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+分泌性腹瀉常見病因包括細菌腸毒素如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌感染、內源性促分泌物過度分泌如血管活性腸肽、神經內分泌瘤、某些非滲透性瀉藥等。

（二）滲透性腹瀉

因人體攝入大量不可吸收的物質導致胃腸道中存在滲透活性化合物，腸腔內滲透壓增加，使腔內液體瀦留，以維持腸腔與內環境滲透性平衡，引起腹瀉。引起滲透性腹瀉的主要原因包括消化不良和吸收不良，常見於進食高滲性食物或藥物、小腸細菌過度生長、膽鹽重吸收障礙、腸黏膜病變、腸黏膜面積減少、腸淋巴液迴流受阻等。其臨床特點為禁食或停葯後腹瀉減少或停止，糞便滲透壓超過血漿滲透壓，糞便中含有大量未消化吸收的食物或藥物。

（三）滲出性腹瀉

滲出性腹瀉又稱炎症性腹瀉，是由於感染或非感染因素導致腸黏膜完整性受到破壞，大量液體滲出引起的腹瀉。糞便常含有黏液膿血，大便檢查可見較多紅細胞和白細胞，常伴有腹部或全身炎症或感染癥狀。感染因素可見於志賀菌、侵襲性大腸桿菌感染等。非感染因素多見於炎症性腸病、腸道淋巴瘤等。

（四）動力性腹瀉

動力性腹瀉是由於腸道動力異常，蠕動增強，食物快速通過腸道，與腸腔接觸時間縮短，影響水分的吸收而導致的腹瀉。常見病因有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進、糖尿病、惡性類癌綜合征、胃大部分切除術後傾倒綜合征。腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起腸蠕動加快導致腹瀉。

診斷思路

（一）病史和體格檢查

腹瀉常伴有其他癥狀，如發熱、頭暈、嘔吐、腹痛。引起腹瀉的原因也較多，病史和體格檢查能為尋找慢性腹瀉的發病原因提供線索。應詳細詢問患者的用藥史、飲食習慣、過敏史、近期旅行情況、腹部手術史及反射治療史，注意患者的體征及伴隨癥狀。乳糜瀉患者常有缺鐵性貧血或其他自身免疫性疾病病史。此外，慢性腹瀉可能由某些全身疾病引起，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、腺垂體功能減退、系統性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質功能減退等，醫生必須警惕胃腸道以外的癥狀和疾病。

對於慢性腹瀉，應首先注意鑒別功能性腹瀉及器質性腹瀉。病史、體征、體格檢查有利於初步鑒別功能性腹瀉與器質性腹瀉。病變位於直腸或乙狀結腸的患者，腹痛多位於左下腹，排便常伴有里急後重感，每次排便量少，糞色較深；而病變位於左半結腸或小腸病變的患者，可同時伴有臍周腹痛，排便無里急後重感。動力性腸病及炎症性腸病患者病程較長，且呈反覆發作的特點。腹瀉癥狀持續3個月，夜間活動腹瀉加重，體質量明顯減輕，可能提示為器質性疾病；功能性腹瀉常伴有下腹痛或者左下腹隱痛，便後疼痛可緩解，大便檢查無病原體，內鏡檢查無器質性病變。腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是功能性腸病的一個亞組，沒有明確的原因。慢性腹瀉的診治流程見圖1。

圖1 慢性腹瀉診治流程示意圖

（二）大便性狀

臨床實踐中直接對大便黏稠度（含水量）評價較困難，因此我們推薦布里斯託大便分類法（Bristol stool form scale，BSFS）。BSFS大便分類法可根據大便的形狀與完整性，估計食物在腸道停留的時間，它把大便分成7型，其中5型和7型與腹瀉有關。1型：顆粒樣，像一顆顆硬球；2型：香腸狀，表面凹凸不平；3型：香腸狀，表面有裂痕；4型：像香腸或蛇一樣，表面很光滑；5型：斷邊光滑的柔軟塊狀；6型：粗邊蓬鬆塊，糊狀大便；7型：水狀，無固體塊。1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特別是4型，是最容易排便的形狀；5、6、7型表示可能有腹瀉。BSFS大便性狀分型有利於鑒別功能性腹瀉與器質性腹瀉。大便頻率的增加與大便性狀同時改變提示器質性病變。

大便中帶有不消化的食物，糞便有惡臭且伴有中上腹或臍周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小腸吸收不良；水樣大便常見於腸毒素大腸桿菌、胃泌素、金黃色葡萄球菌食物中毒；霍亂弧菌所致的腹瀉大便呈米泔水樣；膿血便多見於血吸蟲病、痢疾、結腸癌；潰瘍性結腸炎為黏液膿血便；白陶土樣大便並帶有泡沫見於脂肪瀉、慢性胰腺炎；急性壞死性小腸炎引起的腹瀉大便多為濃臭血水樣大便；脂肪瀉、乳糖酶缺乏症糞便具有特殊氣味；直腸癌可有血便或伴有腹部包塊。

（三）實驗室檢查

1．糞便檢查：

糞便檢查是慢性腹瀉實驗室檢查的常規檢查，常用的檢查有糞便潛血實驗、糞便病原學檢查、塗片查白細胞、寄生蟲及蟲卵、糞便電解質、pH值和脂肪含量。鈣衛蛋白是一種來源於中性粒細胞的含鈣蛋白，可作為炎症標誌物。糞鈣衛蛋白檢查靈敏性高，特異性強，可用於鑒別炎症性與非炎症性腸病，是一種非侵入性檢查，有助於評估疾病活動度、黏膜病變程度以及治療效果。糞鈣衛蛋白數值的高低在臨床上可能會受一些藥物的影響，因此在進行檢查時最好停用非甾體類抗炎葯及質子泵抑製劑等製劑，盡量保證數值準確。糞便分析對慢性腹瀉患者具有重要的診斷價值。

2．血液檢查：

血常規檢查、電解質、腎功能對慢性腹瀉有重要的診斷與鑒別意義。血常規檢查可用於評估是否有感染、水電解質平衡以及營養狀態。對於不同的疾病，例如炎症性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能亢進症患者，應行相應的血液檢查。

3．內鏡檢查：

內鏡檢查對腸道腫瘤、炎症等病變有重要的診斷意義。結腸鏡檢查能直觀顯示結腸黏膜情況，對炎症、潰瘍等病理改變有較高的檢出率，還可以發現一些腸道隱匿性疾病。腸黏膜活組織檢查可用於鑒別診斷並為治療提供依據。對原因不明的慢性腹瀉，結腸鏡檢查陰性時，應行結腸黏膜多點活檢以進一步明確病因。

治療

（一）飲食管理

食物過敏是慢性腹瀉少見的病因。特定的食物成分能引起或加重慢性腹瀉。例如大量非吸收性碳水化合物以及由於胃腸蠕動增加而未來得及充分消化吸收的碳水化合物運輸到結腸可導致腹瀉；糖醇吸收不良也被認為是腹瀉的原因之一，山梨糖醇、甘露醇和木糖醇是"無糖"口香糖和糖果中吸收不良的無營養甜味劑，過量攝入會導致腹瀉；過量的膳食纖維攝入也會導致結腸攝入過多碳水化合物；部分人對乳糖吸收不良，乳糖酶分泌少，不能完全消化分解乳製品中的乳糖進而引起非感染性腹瀉。病因未明的慢性腹瀉患者推薦半流飲食，必要時予以禁食。

（二）對症支持治療

慢性腹瀉與許多非傳染性原因有關，通常難以在治療早期找到病因，一般採用對症支持治療，如止瀉、補充營養物質、維持電解質平衡。經驗性止瀉治療可減輕大部分患者的癥狀。

1．止瀉藥：

腸黏膜保護劑和吸附劑：如雙八面體蒙脫石、藥用炭、次碳酸鉍；抑制腸道過度分泌藥物：如消旋卡多曲；減少腸道蠕動藥物：如復方樟腦酊、地芬諾酯、洛哌丁胺。

2．補液支持治療：

由於長期體液丟失，慢性腹瀉患者常伴有水電解質紊亂，特別是低鉀血症。輕到中度患者推薦口服液補液；重度及頻繁嘔吐或不能進食的患者或有明顯消瘦、衰竭的患者，建議靜脈補液；營養嚴重不良者，應及時予營養支持治療。谷氨醯胺是非必需氨基酸，具有保護和修復腸道黏膜屏障的作用，谷氨醯胺可刺激胃腸黏膜生長，促進分泌型免疫球蛋白A（sIgA）合成與分泌，提高細胞免疫力和腸道屏障。長期慢性腹瀉導致營養不良的患者，補充氨基酸時應注意及時補充谷氨醯胺。

3．對因治療：

在慢性腹瀉診療過程中，臨床醫師應掌握慢性腹瀉的病因、發病機制及臨床特點。對不同病因引起的慢性腹瀉應採取不同的治療手段，如對感染引起的慢性腹瀉應針對不同微生物給予針對性抗感染藥物；乳糖不耐受或者某些食物過敏者則應避免進食相關食物；腫瘤引起的腹瀉如胃泌素瘤可行腫瘤切除術和使用抑酸劑；胰源性消化不良可予補充胰酶；高滲性腹瀉應避免進食高滲食物；膽汁缺乏性脂肪瀉可用中鏈脂肪替代日常食用的長鏈脂。對於原因不明的慢性腹瀉，應積極尋找病因。

4．益生菌製劑：

慢性腹瀉患者常伴有腸道微生態失衡，益生菌製劑有利於重構腸道微生態平衡，恢復腸道天然屏障保護作用，改善腹瀉癥狀。益生菌進入腸道後能競爭性抑制致病菌，減少有害菌群在腸道定植。益生菌製劑中的益生菌是活的微生物，其有效性取決於製劑中所含微生物的菌株、劑量和生存能力。慢性腹瀉因其病程長，易導致抗生素濫用，影響患者腸道菌群。抗生素相關性腹瀉是抗生素使用的常見併發症。益生菌主要有乳酸桿菌、雙歧桿菌，能在預防抗生素相關性腹瀉中發揮作用。有Meta分析表明，布拉酵母菌可有效降低兒童和成人抗生素相關性腹瀉的風險。也有研究表明，益生菌製劑能預防化療相關性腹瀉。但是對於免疫力低下、早產兒、短腸綜合征、中心靜脈導管置入患者、心瓣膜病患者應慎用益生菌製劑。目前益生菌在慢性腹瀉中的作用尚缺乏相關臨床數據。

5．糞菌移植：

近年來，糞菌移植對於慢性腹瀉的治療起到了很重要的作用，已被美國食品藥品監督管理局（FDA）列入複發性艱難梭菌感染的臨床指南治療中。糞菌移植對炎症性腸病相關性腹瀉患者的治療也取得了較好的療效，其對各種疾病所致慢性腹瀉的治療正在積極探索中。

慢性腹瀉病因複雜發病人群廣泛，嚴重影響患者的社會活動能力，對社會造成極大負擔。全科醫師是往往是慢性腹瀉患者的首診醫師，提高全科醫師對慢性腹瀉的認識和診治水平具有重要的意義。

原創：劉凱傑 王紅

來源：中華醫學網

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