肩袖損傷臨床病例-修復全層小到中度肩袖撕裂

骨外顯微

案例介紹

這位患者是美國造幣廠(U.S. Mint)一位60歲的左撇子男性染劑師，他的左肩有6周的疼痛和虛弱，尤其是頭頂活動頻繁。他報告說，當他從頭頂抓起染劑工具時受到了特殊的傷害。他感到並聽到一聲砰的一聲，並伴有側肩疼痛。他認為疼痛會隨著他活動的改變而減輕，但疼痛仍然存在。他報告說，夜間肩膀不適，肩關節外側疼痛，虛弱無力，還伴有頭頂活動，他覺得目前的疼痛和肩膀功能障礙使他無法正常工作。迄今為止，他的治療包括非甾體類抗炎葯和短期物理治療。他沒有頸部疼痛或神經根癥狀。他否認之前有任何肩部不適或受傷的病史。他的工傷補償醫生對他的左肩進行了核磁共振檢查，因為他在物理治療上沒有得到改善，現在他提出進一步的評估和管理。

在身體檢查時，他是5"10「和202磅。他有完整的頸椎活動範圍和負Spurling的動作。他的肩帶並沒有表現出任何萎縮的跡象。肩胛帶的觸診表明他的肩鎖關節（AC）和胸鎖關節是非觸痛的，但他確實有肩胛下前部和側面的壓痛。他在前傾和外展時的活動肩部運動範圍僅限於疼痛。被動地，他在前傾，外展和手臂外側旋轉的運動範圍是正常的並且與對側肩部對稱。肩關節的抗力強度測試顯示4/5的強度與岡上岡測試，但保持5/5強度與抵抗外側和內部旋轉與側臂和負腹部壓縮測試。

他左肩的X光片顯示同心位置的盂肱關節，沒有盂肱關節關節炎證據，也沒有近端肱骨移位（圖4.1）。左肩的磁共振成像顯示中度大小的肩袖撕裂涉及岡上肌和岡下肌的前部，沒有肌腹萎縮或脂肪浸潤的跡象（圖4.2）。

圖 4.1 肩部射線。 （a）AP視圖和（b）左肩腋窩視圖顯示同心盂肱關節，無盂肱關節炎或近端肱骨移位證據

圖 4.2 肩關節MRI。 （a）冠狀T2圖像顯示全層肩袖撕裂。撕裂涉及岡上肌和岡下肌的前部。 （b）矢狀位T1圖像顯示沒有肩袖萎縮或脂肪浸潤的證據

診斷/評估

患者的病史，體格檢查和診斷成像與急性癥狀性全層肩袖撕裂一致。這與患者討論了包括繼續非手術治療或考慮肩袖修復的選擇。關於追求非手術治療，討論了撕裂大小進展的風險，特別是可修復的撕裂可能進展為無法修復的淚液以及可能發生不可逆的肌肉萎縮和脂肪浸潤。關於進行手術治療，討論了感染，僵硬和肩袖修復失敗的風險。根據患者的年齡，職業，急性起病和先前非手術治療的改善失敗，他選擇進行肩袖修復。

管理

我們首選的手術技術，用於修復小，中，大，甚至大塊全厚度肩袖撕裂，可以適當地調動到解剖學足跡，是利用全關節鏡縫合線通過裝置，使外科醫生能夠通過通過大結節內側和外側孔之間的隧道經肛門縫合（TornierArthrotunneler device（Amsterdam，The Netherlands））（圖4.3）。每個隧道可容納三到四條縫合線。隨著縫合線放置縫合線，外科醫生可以繼續縫合肢體穿過肩袖肌腱，然後將肌腱牢固地系在大結節足跡上，從而產生真正的經骨質肩袖修復。

圖 4.3 隧道儀器的圖像。 （a）鑽孔導向器和套管針 - 用於鑽孔內側隧道孔，（b）粘貼縫合線傳送器，（c）帶硬止動器的錐子，（d）用於硬止動的內側鑽孔，（e）用於側向鑽孔的鑽孔，（ f）鑽

在區域阻滯的全身麻醉下，在沙灘椅位置進行關節鏡肩袖修復。手術臂由桿（McConnell Orthopedic Manufacturing，Greenville，TX）保持，用於在各種範圍的肩外展和外旋中支撐手臂，以使大結節的不同區域進入視野並與軌跡一致。在手術期間的儀器。

我們從標準的後端靜脈和診斷性關節鏡檢查開始，以評估盂肱關節的狀況。對肩胛下肌腱進行了仔細的注意，如果需要修復，則在將瞄準鏡轉移到肩峰下滑囊之前進行修復。完成診斷性關節鏡檢查和任何可能的肱二頭肌肌腱，肩胛下或其他盂肱關節治療後，範圍涉及肩峰下滑囊。一旦進入肩峰下囊，脊椎針就可以定位橫向門，這是橫向的。至關重要的是，側門的上下高度不是太高，或者它可以使關節隧道裝置的使用更加困難。我們的偏好是，當肩部處於中間位置時，保持在水平位置的脊柱針應當略微擦過大結節的頂面。

手術的下一階段是獲得肩袖撕裂的最佳可視化，以允許評估撕裂尺寸和構型。肩峰囊用剃鬚刀和電烙器械組合切除;肩峰成形術不是常規進行的。肩袖的足跡通過使用關節鏡毛刺進行清創並輕度去皮，以幫助刺激癒合反應。儘管肌腱動員對於小到中等大小的撕裂通常不是問題，但重要的是對縮回的撕裂進行適當的釋放以允許最大的肌腱偏移並且使修復的張力最小化。肩袖撕裂的前 - 後尺寸被用作要放置的隧道數量的指導。通常，「雙隧道」縫合線構造用於從前 - 後尺寸1-2cm的撕裂。對於較大的撕裂，可以使用具有縫合組織和構造的重複模式的額外隧道。

在我們的雙隧道肩袖修復中，每個隧道包含三條不可吸收的＃2縫合線; 其中兩根縫合線採用簡單的縫合線結構，而第三根縫合線用於通過在與相鄰隧道的縫合線配對時形成盒縫線結構來形成「撕裂縫合線」（圖4.4）。 對於縫合管理目的，我們通常在每個隧道中使用黑色條紋，藍色條紋和純色縫合線。 對於需要三個或更多個隧道的較大撕裂，方法是相同的：最前部和最後部隧道包含三條不可吸收的縫合線，並且每個中央隧道包含四條不可吸收的縫合線。 在使用三個或更多個隧道的情況下，更中心的隧道包含另外的不可吸收的縫合線，以允許使用來自鄰近隧道的縫合線在其前方和後方創建撕裂 - 停止框縫合線構造。

圖 4.4 雙隧道修復。雙隧道修復示意圖，橫向盒縫線（藍色縫合線）被創建用作簡單縫合線（藍色條紋和黑色條紋）的撕裂止動器

在開始手術的下一階段之前創建後外側觀察門，並且允許良好地觀察肩袖撕裂（圖4.5），以便我們可以理解撕裂的大小，縮回和模式，因為這有助於我們它將如何修復（圖4.5b）。脊柱針通常沿著肩峰的側邊緣插入肩峰下間隔物中，以幫助估計基於內側的隧道孔的數量和位置。穿過縫合線的過程始於使用鑽孔和鑽孔引導器在較大的結節中形成基於內側的孔。這是通過附件前外側入口進行的，其軌跡從結節的大致70-80°直立。此端的放置應允許通過簡單的外部或內部旋轉臂來訪問以創建所有內側孔。鑽孔導向器位於足跡的內側邊緣，鑽頭前進直到鑽頭的硬停止（圖4.6）。然後利用具有硬止擋的錐子來增加孔的直徑並確保其具有適當的深度。在移動到經過骨質縫合線的下一步驟之前，可以連續放置所有內側孔。

圖 4.5 減少之前和之後的肩袖撕裂。 左肩，後外側觀察端，顯示肩袖撕裂（a），並用抓緊器減少大結節（b）

圖 4.6 Tunneler內側鑽孔。左肩，後外側觀察端;用於放置內側鑽孔的鑽孔導向器，鑽頭進入硬停止位置

一旦所有內側孔都已形成，側門將延長至約1.5cm長度，這允許將關節隧道裝置引入肩峰下空間。從最前面的隧道開始並向後工作，關節隧道裝置位於內側孔的最前部並牢固地抵住結節（圖4.7b）。重要的是正確地定位隧道器，使得側向鑽孔彼此充分間隔開。第二鑽頭用於在大結節的側面方向上形成水平孔，該水平孔與關節內穿刺裝置的尖端在內側相交。可以部署線環並用作捕獲裝置以確保兩個孔相交。將線環留在展開位置並取出鑽頭，小心不要破壞關節隧道的方向。接下來，然後將具有通過針跡的縫線穿引器放置在關節隧道的筒下，並用線環捕獲。輕輕地移除縫合線傳送器以允許線環在移除隧道器時牢固地保持通過的縫合線。

圖 4.7 Tunneler的位置和坐在內側孔。左肩，後側觀察門，導管進入位置（a），隧道穿入內側鑽孔並保持與更大的結節齊平，插入物是隧道的手部定位的外部視圖（b）

此時，撤回隧道器裝置，保持由線環捕獲的通過的縫合線的環狀端。這使得通過隧道的縫合線可以用於根據外科醫生的偏好穿梭不同尺寸，類型和顏色的縫合線（圖4.8a，b）。對於大多數前路隧道，三條不可吸收的＃2縫合線與環狀通過縫合線一起通過。這些不可吸收的縫合線的內側和外側尾部連續地從前門部帶出並用止血鉗標記。我們更喜歡用單個止血鉗標記內側肢體，並用兩個止血鉗標記側肢。由於每個隧道的操作需要多個隧道和多組縫線，我們使用顏色編碼的止血鉗進行縫合管理。根據需要重複隧道過程和縫合線通過過程（圖4.9）。對於最後面的隧道，縫合線通過後端進入。

圖 4.8 縫合過程縫合。 左肩，後側觀察端，其中隧道器檢索環狀通過針腳，並且插入環狀通過針腳後插入，以便在修復中使用三條或四條縫合線（a）並且環形通過針腳正在進行 用於將一組縫合線傳入隧道（b）

圖 4.9 所有縫線都進入隧道。左肩，後外側觀察端;所有縫合線都通過相應的隧道。該視圖顯示了內側隧道孔及其相應的縫合線。這個特殊的例子是一個四隧道修復，其中大多數前部和後部隧道每個包含三條縫合線，而中間兩條隧道包含四條縫合線

然後，每個隧道中的縫線的內側肢體以連續的方式穿過袖帶肌腱組織。我們更喜歡從最後面的隧道開始縫合縫合線。從內側肢體縫合線移除止血鉗，並取回藍色條紋縫線，並利用下顎縫線穿過器穿過肌腱中的適當後內側位置。接下來，將固體縫合線的內側肢體取回並通過 - 僅在前部並略微側向於先前條紋縫合線的放置。接下來，黑條紋縫合線更向前穿過（與藍色條紋縫線一致，關於內側到外側的位置）（圖4.10）。用來自前隧道的一組縫線重複該過程，再次將實心縫線放置在條紋縫合線的側面幾毫米處。來自每個隧道的一對實心縫合線將用於形成撕裂止動盒縫線配置。

圖 4.10 內側縫合四肢穿過肌腱。左肩，後外側觀察端;縫合線的內側肢正穿過肌腱。值得注意的是，所示的中間縫合線將通過與來自相鄰隧道的類似縫合線配對而用於形成側向盒子撕裂止動件。這些撕裂縫線的縫合線比縫合線多1-2毫米，這些縫合線將用於簡單的縫合線配置。儀器方向的嵌入式外部視圖

在所有內側肢體通過後，我們開始通過創建rip-stop盒縫線配置來縫合縫合線。為此，通過前插管取回前隧道和後隧道中的實心縫合線的內側肢體。這些內側縫合肢用方形結紮在一起並進行測試以確保結不會滑動。內側尾巴用1厘米的尾巴切割。隨後，從側向入口處取回它們的基於側向的對應物。當固體縫合線的側肢向下張緊時，內側結被拉入肩部並位於肩袖上方。關節鏡抓緊器可用於拉動肌腱邊緣並有助於此過程。側肢被張緊並且與非滑結打結在大結節的側面上。這產生了防撕裂盒縫線配置，並且該水平床墊縫合線也用作內側行固定。通過簡單的縫合線構造（圖4.11和4.12）以連續的方式取出並捆綁剩餘的縫合線肢體。對於具有三個或更多個隧道的較大撕裂，可以應用相同的過程，注意在每個相鄰隧道之間創建撕裂 - 停止盒縫合線配置。

圖 4.11 縫合縫線。 左肩，後外側觀察端; 將簡單的縫線綁在盒子撕裂縫合線上。 由星號描繪的盒子rip-stop縫合線

圖 4.12 最終修復構造。左肩，後外側觀察端;最後雙隧道肩袖修復的例子 - 簡單的縫合線（條紋縫合線）綁在盒子撕裂縫合線上

術後康復

我們的病人戴了一個弔帶和外展枕頭4周。然後，他被允許停止弔帶和外展枕頭並開始一個被動的動作範圍家庭鍛煉計劃，包括前傾和外旋。運動每天進行三到五次。他被指示避免用手臂伸展，推動或拉動。舉重限制是咖啡杯的舉重限制，並且所有使用手臂的操作都應該使肘部靠近軀幹和前臂的一側直接放在它們前面。術後2個月，評估被動活動範圍。如果被動活動範圍足夠，他將繼續使用相同的家庭鍛煉計劃再持續4周。如果肩關節僵硬被定義為被動前傾

結果

我們的患者在術後最初的2個月內仍然失去工作，然後轉為改裝工作，限制不使用手術側進行任何提升，拉動和推動。在3個月時，他開始使用肩袖加強進行正式的物理治療。從3個月到6個月，他繼續表現出肩袖強度的改善。手術後6個月，他被釋放到正常工作崗位上。

文獻評論

對於中老年患者，肩袖撕裂是一種共同的肩部疾病，並且通常由於年齡相關的退行性磨損而發生。無癥狀全層肩袖撕裂的患病率在一般人群中可能為20％，但隨著患者年齡增加 - 超過50％的80歲以上患者可能會出現無癥狀的全厚度肩袖撕裂。隨著時間的推移，無癥狀的肩袖撕裂可能會交叉成為有癥狀的肩袖撕裂，這可能是由於疼痛，虛弱和功能限制的發展所預示的。在適當的情況下，儘管進行了非手術治療試驗或活動性患者急性出現創傷性肩袖撕裂，但患者仍然存在局限性時，需要修復全層肩袖撕裂。

在沒有明顯癥狀的情況下，修復全層肩袖撕裂的作用尚不明確。在這些情況下，手術或非手術治療的決定將包括考慮患者年齡，職業，短期和長期活動要求，以及肩袖撕裂，脂肪浸潤和肌肉萎縮。最近對無癥狀部分和全層肩袖撕裂的縱向觀察研究證實，撕裂發展的風險在3年內從36％到67％不等。全層撕裂具有較高的撕裂進展風險，並且通常，撕裂進展與疼痛癥狀的發展相關。患者年齡，性別和吸煙狀況未顯示與淚液進展風險顯著相關。在一項針對非手術治療的年輕患者的小癥狀性全層撕裂的研究中，3年隨訪時撕裂進展的風險為25％，並且在此期間沒有撕裂進展為無法修復。對於已經非手術治療的已知全厚度肩袖撕裂的患者，監測成像具有一定作用，其目的是檢測發生撕裂進展的患者，並且可能存在繼續非手術治療的進一步發展的風險。儘管監測成像的理想時機尚未明確定義，但我們認為，如果患者開始出現癥狀，則從最初的成像研究開始12個月或更早進行隨訪成像。

肩袖修復的主要目標是重新建立肩袖肌腱與其骨插入之間的機械連接，以便改善功能，強度和疼痛緩解。肩袖修復的原則包括足夠的肌腱動員，以允許無張力修復，具有足夠的零時間修復完整性，以允許肌腱癒合。總體而言，關節鏡或開放式肩袖修復通常導致大多數患者的疼痛和功能的顯著改善。 Retear率平均約為21-26％，但可根據撕裂大小，慢性和修復技術而有所不同;據報道，從大到大的撕裂中，複發率高達91％。儘管疼痛緩解相對可預測的改善，但是對於肩袖修復導致肌腱 - 骨癒合的患者，強度的改善更容易預測。許多因素可以促成撕裂的肩袖的癒合潛力，包括患者年齡和合併症，撕裂大小和慢性，肌腹的脂肪浸潤和修復技術。

修復構造：單行與雙行vs.

穿骨

為了改善肩袖修復的肌腱 - 骨界面，自從第一次開放的經骨修復以來，手術技術已經通過許多不同的方法轉變。關節鏡技術已經改變，包括關節鏡單行錨定修復，關節鏡雙排錨固修復，關節鏡骨性等效，以及關節鏡無錨骨間修復。已經開發了關節鏡技術的這些變化，目的是實現改進的肌腱 - 骨骼構造固定和改善的肌腱 - 骨接觸區域以獲得最大的癒合潛力。

岡上肌腱的解剖學足跡從內側到外側平均為12.7mm，從前到後平均為16.3mm。相對於解剖學足跡，單排錨修復構造可能僅恢復正常肌腱 - 骨界面的46％，而簡單的經骨修復為71％，雙排縫合修復為100％。一項研究發現，使用四縫合橋技術進行的經骨質修復相比，在雙排修復中插入部位的接觸面積增加了90％以上，接觸壓力增加了42％（第1部分）。隨著接觸面積的改善，與單排修復相比，雙排修復表現出更大的極限拉伸載荷，減少間隙形成，並且修復部位的應變更小。

當比較穿骨等效和關節鏡漂泊穿骨技術，一個屍體研究表明，該穿骨等同技術具有更大的平均負載故障（558 n相對於291 N），並與穿骨錨定物降低平均間隙形成（5 mm和8mm）的修理 。然而，當作者修改無錨骨質修復的縫合方向以具有「X-Box」構型時，平均失效載荷增加至388N。屍體中這些生物力學強度差異是否導致臨床結果的變化尚不清楚。根據肩袖橫截面積，Burkhart計算出雙腱肩袖修復部位可能受到的典型最大生理負荷大約為302N。考慮到許多外科醫生在術後早期階段使用被動活動範圍或完全固定方案，甚至不太清楚需要什麼水平的生物力學強度來防止體內構造失敗。

通常，所使用的肩袖固定類型未顯示出患者功能結果的顯著差異。一些系統評價發現，與雙排固定相比，接受單行固定的患者的部分和全厚度複發率增加，儘管功能差異無法檢測到。鑒於在單行和雙行或跨腔等效技術之間可能無法檢測到功能結果，關於常規使用雙排錨或經骨等效手術技術是否合理存在爭議。我們的觀點是關節鏡無骨骨間移植手術技術與單排相比，提供了改進的肩袖修復接觸面積的優點，與雙排或經端等效技術相比，成本更低。一項研究評估了骨質等效技術與無錨骨間移植技術的成本，結果顯示無錨骨間移植技術平均每例低336美元，手術時間無差異。對於較大的肩袖撕裂，這種成本差異更為顯著，其中經骨等效技術需要額外的縫合錨釘（圖4.13）。

圖 4.13 關節鏡固定無骨骨質與經骨質等效的成本取決於肩袖撕裂的大小。 TOE-transosseous等價物;星號表示p值

肩峰下減壓和肩峰成形術的作用

肩峰下減壓和肩峰成形術的前提是基於肩袖的外在壓縮的概念，導致肩袖撞擊和隨後撕裂的發展。之前的研究已將肩峰形態分為三種形狀（直的，彎曲的和鉤狀的）

並將這些形態與不同的患病率與肩袖病理學聯繫起來。 Neer提倡前路肩峰成形術來減輕撞擊綜合征患者的肩峰下空間。然而，這可能通過釋放喙肩韌帶並使喙肩嵴不穩定而在肩袖撕裂的設定中產生有害影響。如果肩袖修復失敗，這種不穩定可以允許前上脫離。肩峰成形術的其他併發症包括潛在的肩峰骨折以及三角肌起源的破壞。

有幾項研究表明，肩袖修復的常規使用肩峰成形術可能沒有必要。 Gartsman和O"Connor對岡上肌腱和2型肩峰的孤立全層撕裂患者進行了一項前瞻性隨機研究。患者被隨機分配接受或不接受肩峰下減壓與肩袖修復。在至少1年的隨訪中，美國肩肘外科醫生（ASES）評分沒有差異。同樣，Abrams等人。進行了一項前瞻性研究，隨機接受關節鏡下肩袖修復的患者進行了肩峰成形術和非肩峰成形術。在2年時，兩組均顯示功能結果評分顯著改善，而肩關節成形術組和非肩峰成形術組在ASES和Constant評分方面無差異。鑒於缺乏支持常規使用關節鏡下肩峰成形術的證據，我們很少使用肩袖修復術。

臨床亮點/陷阱

鑽頭和錐子產生的骨隧道的內側孔之間沒有最小的前 - 後距離。這是因為用於簡單縫合線的骨橋是從每個隧道的內側孔到側孔的骨的長度，並且在內側，止裂縫合線不需要骨橋。

與內側隧道孔相比，側向隧道孔需要隧道之間的骨橋。當隧道設備齊平地位於內側孔中時，必須注意將要鑽出的側孔的間距。我們建議相鄰的側向隧道孔之間的最小前後距離為5-10 mm。如果這些橫向隧道孔放置得太緊並且會聚，則可能會損壞連接止裂縫合線的側肢的後續步驟。

如果大結節中外側皮質骨的完整性受到質疑，可以通過放置隧道增強植入物來增強經骨隧道（TornierTunnelPro）。我們很少使用它們。

在將縫合線穿過它們各自的隧道之後，縫合線的內側和外側肢體必須被組織，因為只有縫合線的內側肢體最終將穿過肩袖肌腱。我們更喜歡使用顏色協調的止血鉗 - 一個止血鉗在內側縫線肢體上，兩個止血鉗在外側縫合線上。每種顏色對應於單獨的隧道及其相應的縫合線。

在縫合縫合線時，應在綁紮簡單縫合線之前將相鄰隧道的撕裂縫合線系住。通過這樣做，撕裂縫合線有助於減少肩袖撕裂並且還位於簡單縫合線下方。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook