2018年EASL丙型肝炎治療之：篩查、診斷與評估

01 急慢性丙型肝炎的診斷

（1）對於所有可疑HCV感染者，均應將血清或血漿抗-HCV檢測作為一線診斷方法（A1）

（2）對於可疑急性HCV感染、免疫抑制和血液透析患者，血清或血漿HCV RNA檢測應被納入基線評估（A1）

（3）如抗-HCV陽性，應採用高靈敏度分子學方法（檢測下限≤15 IU/ml）進行HCV RNA檢測（A1）

（4）在中低收入國家以及高收入國家的特殊人群中，定量HCV RNA（檢測下限≤1000 IU/ml)可廣泛應用於HCV診斷和管理（B2）

（5）抗-HCV陽性但HCV RNA陰性者，應在12或24周後複查HCV RNA以確定HCV是否自發清除（A1）

（6）血清或血漿的HCV核心抗原是HCV複製的標誌物，在HCV RNA檢測不可及或無法負擔時，它可替代HCV RNA用於診斷急性或慢性HCV感染（A1）

02慢性丙型肝炎的篩查

（1）HCV感染篩查方案應根據當地HCV感染的流行病學情況制訂，最好納入國家防控計劃中（A1）

（2）HCV感染篩查應包含：高危感染人群、新生兒、血清學陽性率中等或偏高（≥2%~5%）地區人群（B2）

（3）HCV篩查應基於酶免疫分析法的血清或血漿抗-HCV檢測（A1）

（4）抗-HCV篩查應與預防、管理、治療有效銜接（A1）

（5）干血斑點法的全血樣本可替代靜脈采血的血漿或血清抗-HCV檢測樣本，運送至中心實驗室採用酶免疫分析法進行檢測（A2）

（6）快速診斷試驗採用血清、血漿、指尖全血、唾液作為標本，可取代醫療中心傳統的酶免疫分析法，從而簡化抗-HCV篩查，提高患者管理的可及性（A2）

（7）如果抗-HCV陽性，應進一步行血清或血漿HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA檢測不可及或無法負擔時）檢測，以明確患者是否有現症感染（A1）

（8）干血斑點法的全血樣本可替代靜脈采血的血漿或血清HCV RNA檢測樣本，送至中心實驗室採用分子學方法進行檢測（A2）

（9）抗-HCV陽性患者應檢測HCV RNA，以加強檢測和治療的銜接（B1）

（10）如果即時HCV RNA檢測方法（檢測下限≤1000 IU/ml）或HCV核心抗原可及且合算時，可用來代替抗-HCV用於HCV感染篩查（C2）

03HCV治療的目標和終點

（1）治療的目標為治癒HCV感染，從而預防HCV相關肝臟及肝外疾病的併發症，包括肝壞死性炎症、肝纖維化、代償期肝硬化、失代償期肝硬化、肝細胞癌（HCC）、嚴重肝外表現和死亡；改善生活質量、治癒HCV感染；預防HCV的持續傳播（A1）

（2）治療終點：治療結束後12或24周，血清或血漿HCV RNA（採用敏感檢測方法，檢測下限≤15 IU/ml）陰性（SVR12或24）（A1）

（3）若HCV RNA不可及或無法負擔，可將SVR24血清或血漿HCV核心抗原檢測陰性作為治療前HCV核心抗原陽性患者的治療終點（A1）

（4）如果敏感HCV RNA檢測不可及或無法負擔時，可將治療結束後24周時血清或血漿HCV RNA（檢測下限≤1000 IU/ml）陰性（SVR24）作為替代治療終點（B1）

（5）進展期肝纖維化或肝硬化患者應持續監測HCC，因為SVR只能降低但不能完全消除發生HCC的風險（A1）

04 治療前評估

（1）治療前需評估併發症對肝臟疾病進展的影響，必要時需予以適當治療（A1）

（2）治療前需評估肝臟疾病的嚴重程度（A1）

（3）治療前應明確患者是否有肝硬化，因為治療方案需相應調整，且肝硬化患者治療後必須監測HCC（A1）

（4）進展期肝纖維化（METAVIR評分F3）的患者也必須在治療後監測HCC（B1）

（5） 基線評估纖維化分級應採用非侵入性診斷方法，僅在病因不明確或有潛在其他病因時才需肝活組織檢查（A1）

（6）治療前需明確腎功能［肌酐/估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）］(A1）

（7）有臨床癥狀的患者需評估HCV相關的肝外表現（A1）

（8）無保護性抗體的患者建議接種HBV和HAV疫苗（A1）

（9）應採用敏感檢測方法（檢測下限≤15 IU/ml）進行血清或血漿HCV RNA定量檢測（A1）

（10）中低收入國家或高收入國家的特殊人群，如果敏感檢測方法不可及或無法負擔，可採用檢測下限≤1000 IU/ml的檢測方法（B1）

（11）當HCV RNA檢測不可及或無法負擔時，HCV核心抗原的定性和定量檢測可作為HCV複製的替代指標（A1）

（12）治療前需檢測HCV基因型及基因1型的亞型，以決定治療方案和療程（A1）

（13）在基因型檢測不可及或無法負擔的地區，或為了簡化治療，可不必進行基因型檢測而直接開始新型全基因型治療方案（B1）

（14）不推薦治療前行HCV耐葯檢測（B1）

（15）在有些地區，如果唯一可及的治療方案需要進行治療前耐葯檢測，而評估HCV是否對 NS5A抑製劑（氨基酸24~93）耐葯的檢測易於獲得且結果可靠，這些分析可指導治療（B2）

05治療禁忌

（1）特定細胞色素酶P450/P糖蛋白誘導劑（如卡馬西平、苯妥英鈉）可顯著降低DAAs的血葯濃度，禁與所有DAAs治療方案合用（A1）

（2）Child-Pugh B和C級失代償期肝硬化患者或既往發生失代償的患者禁用包含蛋白酶抑製劑的治療方案（A1）

（3）僅當嚴重腎功能不全患者(eGFR＜30 ml?min-1?1.73 m-2)無可用獲批治療藥物時，才考慮的患者應用索磷布韋（B1）

06 治療指征：哪些患者需要治療

（1）所有HCV感染者均需考慮治療，包括初治和既往治療未達SVR患者（A1）

（2）明顯肝纖維化或肝硬化患者（METAVIR評分F2、F3或F4)，包括代償期（Child-Pugh A級）和失代償期（Child-Pugh B、C級）肝硬化患者，顯著肝外表現患者（HCV相關混合冷球蛋白血症所致的血管炎、HCV免疫複合物相關腎病、非霍奇金B細胞淋巴瘤），肝移植後HCV複發患者，合併加速肝臟疾病進展的疾病（非肝臟實質器官或幹細胞移植術後、HBV/HCV共感染、糖尿病），有傳播HCV風險的患者［靜脈癮者（people who inject drugs, PWID）、高危性行為男男同性戀、有生育願望的育齡期女性、血液透析患者、囚犯］需即刻進行治療（A1）

（3）具備肝移植指征（MELD評分≥18~20分）的失代償期（Child-Pugh B或C級）肝硬化患者，應先進行肝移植，再進行抗HCV治療（B1）

（4）失代償期肝硬化患者（Child-Pugh B級，MELD評分≥18~20分），如果肝移植等待時間超過6個月，可於移植前開始抗HCV治療，但是此類患者臨床獲益尚不明確（B2）

（5）對於因非肝臟併發症所致的預期壽命有限患者，不推薦抗HCV治療（B2）

來源:楊甲,饒慧瑛,魏來.《2018年歐洲肝病學會丙型肝炎治療推薦意見》介紹及解讀[J].臨床肝膽病雜誌,2018,34 (8):1622-1631.

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