面部骨骼整形手術實用指南-2.面部骨骼整形手術的基本外科解剖學

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亮點

1.在本章中，可以提醒讀者在進行面部骨骼修復手術時應該遵守的基本解剖學。

2.下頜骨減少手術中下牙槽神經是最重要的解剖結構。由於個體可以改變病程，因此外科醫生應該在下頜骨複位手術之前和期間牢記整個過程。

3.眶下神經是顴骨減少或增強手術中中間區域最重要的神經。因此，外科醫生應在手術前檢查眶下孔的位置並注意，以免在手術過程中刺激神經

4.面部骨骼修復術後面神經麻痹不常見，但可引起明顯，持續的癥狀。顳側支和邊緣下頜支是面部骨骼修復手術中最脆弱的分支。因此，外科醫生應該在危險區域保持謹慎。

5.在下頜骨複位手術中，面部動脈，靜脈和下頜下靜脈等主要血管可能受損。它導致大量出血，電灼術無法輕易控制。因此，預防是這些主要血管損傷的最佳方式。

6.因為頦肌是下唇和下頜的唯一電梯，所以必須在前庭前入路後仔細重新附著。如果在關閉過程中肌肉沒有正確重新定位，下巴會下垂，下唇會出現下垂的外觀。

介紹

清晰的知識和對面部解剖學的理解對於安全可靠的面部骨骼整形手術至關重要。由於在面部骨骼修復手術過程中可能會影響或損壞重要的解剖結構，因此外科醫生必須尊重神經和血管等關鍵結構。如果對這些結構造成不可逆轉的損害，對患者和外科醫生來說都將是一場災難。徹底了解解剖學不僅對於安全性而且對於手術的良好結果也很重要。

在顴骨縮小手術中，面神經的額支在顴弓正上方的區域受到很大的傷害風險。 Pitanguy線是對面神經時間分裂的最大和更重要分支的過程的準確描述。

在下頜骨縮小手術中，在顱骨成形術或角度縮小的截骨術中，下牙槽神經和精神神經受傷的風險很高。因此，術前評估下牙槽神經的過程對於確定安全和最佳的截骨水平非常重要。

在進行截骨術時應保護面動脈和靜脈以及下頜後靜脈，以免引起過多出血和相關併發症。儘管在大多數情況下都可以進行管理，但對於初期外科醫生來說這將是非常尷尬的，如果沒有熟練的外科醫生的幫助，可能會導致災難性的併發症。因此，預防是治療主要血管損傷的最佳方法。

肌肉組織和脂肪成分被認為相對不如神經和血管重要。然而，這些也很重要，因為患者會感到不適和表面輪廓不滿，例如下巴下垂和臉頰中空。

在下文中，您可以提醒重要的解剖結構。

神經

下牙槽神經（圖2.1）

下牙槽神經（IAN）是三叉神經（CN V）下頜骨分裂的最大分支，攜帶感覺和運動纖維。它發出一個分支，即下頜舌骨肌神經，然後進入下頜孔。下牙槽管可以定位在可變的垂直高度，必須在術前成像中進行評估。運河可以在精神孔的水平以下繪製向下的曲線。 Hwang等人的解剖學研究。據報道，從精神孔到下頜管的平均距離為4.5±1.9 mm。因此，重要的是截骨術應至少在孔下方5-6 mm處，以避免任何直接的神經損傷。 IAN伴隨著下牙槽血管通過下頜管。在下牙槽管內，IAN束形成為下牙叢。這些神經結構產生下牙分支和下牙齦分支，為牙齒和牙齦提供感覺。 IAN在精神孔上分叉，其中一大部分作為精神神經退出。少量纖維在小管結構內部繼續作為切割束以支配下頜牙齒和門牙。

圖2.1下牙槽神經和神經的過程。下牙槽神經是三叉神經（CN V）下頜骨分裂的最大分支，攜帶感覺和運動纖維。 IAN穿過位於可變垂直高度的下牙槽管。精神神經退出位於下頜骨的牙槽骨和基底邊緣之間的頦孔，通常位於第二前磨牙牙齒的下方或稍前方

神經為下唇的皮膚和粘膜，下巴區域的皮膚和前牙的面部牙齦提供感覺。該神經退出位於下頜骨的牙槽骨和基底邊緣之間的頦孔，並且通常位於第二前磨牙的下方或稍前方。神經在壓迫性角膜肌下分為三個主要分支;一個下降到下巴的皮膚，另外兩個上升到下唇和牙齦的皮膚和粘膜。

眶下神經（圖2.2）

在中面部區域的手術過程中必須協調的最重要的神經血管結構是眶下神經血管束。眶下神經是三叉神經（CN V）上頜骨分支的最大皮膚分支。伴隨眶下神經的動脈和靜脈是手術無關緊要的。神經離開眶下孔，位於顴骨下緣7-10毫米處，位於顴骨腋縫線內側，或大約位於眼眶內側和中間三分之一處。在退出眶下孔後，眶下神經分裂成末端分支，將扇形擴散到下眼瞼，鼻子和上唇。四個上唇分支中的三個進入其肌肉和粘膜之間的唇部。這些神經不僅提供上唇的粘膜，而且還提供它們通過對口輪匝肌進行穿孔而到達的皮膚。這種神經受損會導致這些區域的感覺喪失，並可能導致感覺遲鈍。因此，外科醫生應在手術前檢查眶下孔的位置，並注意不要在手術過程中刺激神經，尤其是使用植入物進行顴骨縮小或顴骨增大手術。在顴骨複位手術中，應在確認它們不會干擾眶下神經後確定板和螺釘的位置。因為板和螺釘與孔的接近可能會對神經造成刺激，所以在神經和截骨線之間的空間太窄的情況下應切割板。在使用植入物增強顴骨成形術時，應仔細修剪和定位植入物，以免壓迫或干擾眶下神經。

圖2.2眶下神經，顴面神經和顴顳神經。 （（a）正面圖（b）側視圖）眶下神經是三叉神經（CN V）上頜骨分支的最大皮膚分支。在退出眶下孔後，眶下神經分裂成末端分支，將扇形擴散到下眼瞼，鼻子和上唇。顴骨顳神經和顴面神經穿過眶周囊，穿過開放的骨膜下空間，並橫向離開眼眶。它們在眶側緣區域和顴骨突出部分的分布上支配皮膚的感覺。

顴顳的 / 顴神經顴面支（圖2.2）

在解剖眶外側壁的下部期間，識別感覺顴神經（V2的分支）的兩個分支，即顴顳側和顴面神經。它們刺穿眶周囊，穿過開放的骨膜下空間，並橫向離開眼眶。顴顳神經可以在眶外側壁的凹槽中上升，並進入顴骨眶表面的管道，通向顳窩。顴面神經也穿過顴骨的一條管道，並在顴骨突出處橫向出口。

從下方進入眶外側壁的骨膜下解剖通常需要將這兩個顴神經感覺分支分開，導致皮膚感覺喪失，因為它們在眶側緣區域的分布和顴骨突出部分的突出。在顴骨縮小手術中，這兩個神經在解剖或骨切除術期間可能受損，導致在側向軌道附近有一個硬幣大小的密集區域。因此，應在側向眼眶附近進行仔細解剖，以識別這些神經，並在可能的情況下保存它們。

面神經（圖2.3）

面神經主幹（CN VII）從莖突乳突孔的顱底出現。它位於鼓室乳突裂下端的乳突突的內側、深部和稍前方。耳後肌和耳後支向後二腹肌和莖舌骨肌發出後，斜行、下行和側行進入腮腺實質。它分為顳面部和頸面部，在骨質外耳道最低部分垂直下方。面神經的末梢分支從腮腺出現並向前放射。它們通常分為顳部（額）、顴、頰、下頜緣和頸部。其中，顳支和下頜緣支是重要的，因為它們可能在面部骨成形手術受傷。

圖2.3面神經，動脈和靜脈。面神經的主幹（CN VII）從莖突乳突孔的顱底出現。面神經的末端分支從腮腺出現並向前輻射。它們被分類為顳（正面），顴骨，頰，邊緣下頜和頸椎。面部動脈起源於頸外動脈，開溝或穿過下頜下唾液腺，因為它繞下頜骨下緣。在咬肌的前緣周圍的下頜骨的外表面上可見。面部靜脈以角靜脈開始，與下頜下緣水平以上的面動脈一起行走。面部靜脈穿過下頜下腺的表面到達頸內靜脈

顳支橫穿顴弓到顳區。這就是為什麼外科醫生應該多加註意，以便在顴骨弓切除術中進行顴骨縮小手術切骨術時不會損傷這些分支。顳支的位置可以單獨變化，但可以位於外耳道前方8至35 mm（平均20 mm）的任何位置。

邊緣下頜分支斜向和向前傾斜。它經常從後軀後面的主幹上升

下頜骨的邊界，並穿過後下三分之一的後支。它在頸闊肌和壓迫性角膜下方向前傳遞，支配下唇和下巴的肌肉，例如下唇壓迫器，下頜壓肌和下頜骨。

面部骨骼修復術後面神經麻痹不常見，但可引起明顯的持續癥狀，如眉毛下垂和口角不對稱。時間分支特別容易受到損害，因為它是終端分支並且與其他分支相比具有較少的通信。因此，在顴弓解剖和截骨術中應尊重面神經的顳支。通過往複鋸或在通過擺動鋸進行下頜骨修整期間或在通過電烙術止血期間，可以在頦成形術期間損壞邊緣下頜骨分支。因此，外科醫生應注意，以免在這些手術過程中損傷邊緣下頜支。

血管

面部動脈（圖2.3）

在它來自頸外動脈之後，面部動脈沿著頸部過程進行，在該過程中，面部動脈被向上運送到下頜骨內側並且與咽部相當緊密地接觸。它向上延伸，深入到二腹肌和舌骨肌的後腹部，然後穿過它們下降到下頜骨的內側表面，開槽或穿過下頜下唾液腺，因為它圍繞下頜骨的下邊緣。在咬肌的前緣周圍的下頜骨的外表面上可見。在下頜骨的下邊緣上方，它位於面部靜脈的前方並且是曲折的。

面部靜脈（圖2.3）

面部（前面部）靜脈是面部的主要靜脈出口。它始於角靜脈，在鼻子和眼睛之間的角度。它通常與下頜下緣水平以上的面動脈一起行走，但它位於動脈後面。與面動脈不同，面部靜脈穿過下頜下腺的表面到達頸內靜脈。

下頜後靜脈

顳下靜脈（後面部靜脈）通過顳淺靜脈和上頜靜脈的匯合形成在腮腺的上部，深至下頜骨的頸部。通過腮腺下降到下頜骨後方，或摺疊到其深部，靜脈位於頸外動脈的外側。兩條血管都被面神經穿過。在腮腺的頂點附近，下頜後靜脈發出前下降的通信，該下頜通道恰好在下頜角下方連接面部靜脈。然後下頜後靜脈向後傾斜並與耳後靜脈結合形成頸外靜脈。

這些血管可能在下頜骨減少手術過程中受到過深的截骨術和擺動鋸的損傷或（2）皮質剃毛過程中受到毛刺撕裂傷害。一旦這些主要血管的連續性受損，就會導致大量出血，這通常不能通過電烙術來控制。反覆，不成功的止血可能導致失血過多。在大多數情況下，使用氧化纖維素（Ethicon）等止血物質和外部手動壓縮至少30分鐘可以幫助止血。當然，預防是這些主要船隻受傷的最佳方式。

肌肉

頦肌（圖2.4）

頦肌是成對的，圓錐形的肌肉，並且起到唇和下巴的提升的作用。 肌肉通過牢固的隔膜和脂肪組織在另一個上分離。 它們直接來自前骨的骨表面，位於唇溝和下門牙頂點之間的區域。 因為這種肌肉是下唇和下巴的唯一提升，所以必須在前庭前入路後仔細重新連接。 如果在關閉過程中肌肉沒有正確重新定位，下巴會下垂，下唇會出現下垂的外觀，露出更低的牙齒。

圖2.4 頦肌和頰肌。 （（a）正面視圖（b）側視圖）頦肌是成對的，圓錐形的肌肉，並且起到唇和下巴的提升的作用。它們直接來自前骨的骨表面，位於唇溝和下門牙頂點之間的區域。頰肌在與臼齒相對的粘膜齦連接處下方並且沿著作為上升支柱的前外緣的上升的斜線延伸。附件延伸回翼狀頜中縫。肌肉具有獨特的功能結構，可以進行與蠕動相當的運動

頰肌（圖2.4）

頰肌的骨性附著物在與臼齒相對的粘膜齦連接處下方並且沿著作為上升支柱的前外緣的上升的斜線延伸。附件延伸回翼狀頜中縫。頰肌受面神經的運動頰支支護。肌肉屬於模擬肌肉系統，具有獨特的功能結構，可以進行與蠕動運動相當的運動。其脫離可能導致推注運輸受損。

脂肪

頰脂墊（圖2.5）

頰脂墊包括一個主體和四個延伸：頰，翼，淺表和深顳。身體位於中央位置。頰側延伸位於臉頰內，翼狀和顳側延伸位於更深處。

圖2.5頰脂墊。頰脂墊包括一個主體和四個延伸：頰，翼，淺表和深顳。身體位於中央位置。頰側延伸位於臉頰內，翼狀和顳側延伸位於更深處

脂肪墊的主體位於腮腺導管上方並沿著咬肌的前邊緣的上部延伸。然後它在內側咳嗽，停留在上頜後部的骨膜上。在該區域中，脂肪墊的主體覆蓋在頰肌的最上面的纖維上並沿著上頜第二磨牙的前庭向前行進。在後面，它包裹上頜骨並穿過上頜骨裂隙，在那裡它與上頜內動脈的分支和三叉神經的上頜分裂緊密接觸。

口腔延伸部分是脂肪墊中最淺表的部分，賦予臉頰豐滿感。它進入腮腺導管下方的臉頰，並沿著咬肌的前緣延伸，因為它下降到下頜後磨牙區域。當它穿過臉頰時，它覆蓋了頰肌的主要部分。在臉頰上，脂肪墊位於支柱前面。其在尾側的尾側延伸位於與下頜第三磨牙的咬合面相切的平面上。它的前部界限由面部血管標記，面部血管與頰脂墊在同一平面上。腮腺導管位於脂肪墊的表面，然後穿透頰肌，進入與第二磨牙相對的口腔。脂肪墊的頰側延伸受到咬肌面板的限制。咬肌面板的深度延伸與沿著頰肌側面的筋膜混合。這個面部層排列與頰肌接觸的頰脂的深表面。

結論在進行面部骨骼修復手術時，徹底了解關鍵解剖學是一個基本的先決條件。本章僅提供有關手術中經常遇到的重要解剖結構的消化信息，如神經，血管，肌肉和脂肪。計劃和進行面部骨骼修復手術的外科醫生應該尊重這些解剖結構並防止可能對它們造成損害。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide