對話趙丹：請注意，老年乳腺癌治療不一樣！
隨著人口老齡化的加劇，世界範圍內老年乳腺癌的發病率逐年遞增。老年人一旦得了乳腺癌，容易陷入兩種誤區：一種是害怕身體素質扛不住治療的副作用，選擇消極治療，造成治療不足;另一種是忽視老年乳腺癌的特殊性，盲目追求治療效果，導致過度治療。那麼，老年乳腺癌到底該如何治療呢?今天，我們邀請到了鄭州第三人民醫院腫瘤科副主任醫師趙丹為我們詳細講解一下治療老年乳腺癌的相關情況!
節目要點：
一、老年乳腺癌有哪些特殊性呢?
首先讓我們先來複習一下年齡的界定，世界衛生組織界定60-70歲為年輕的老年人，75歲-89歲為老年人，≥90歲者稱為高齡老年人，目前臨床上通常以65歲作為老年人的分界。那麼老年乳腺癌與其他年齡階段乳腺癌之間有哪些差異呢?概括來說，老年患者的身體狀況多有以下特點：一是多種基礎疾病，比如高血壓、冠心病、糖尿病等等並存;二是老年患者機體功能較弱，肝臟、腎臟等重要臟器的功能儲備比較差;三是老年患者對事物反應的敏感性下降，同時對治療的理解及執行能力比較弱。
在疾病方面，一是慢：與年輕患者相比，老年乳腺癌多數表現出「惰性腫瘤」的生物學特性;二是高：激素受體陽性率比較高，年齡大於80歲的乳腺癌患者中激素受體陽性率大於70%;三是少：因為患者身體功能不足或器官基礎病，治療的手段較年輕人更為簡單也更溫和;四是長：老年乳腺癌的生存期普遍較長。
這就要求我們在老年乳腺癌的診斷方面需要更為準確的評估，這個診斷應該涵蓋腫瘤本身，包括腫瘤的分子分型、分期，同時還應該包括基礎疾病和老年綜合評估的情況;而這些特殊之處，也使得在老年乳腺癌得治療中，不能像年輕患者一樣接受「標準治療」，因此選擇符合患者疾病特點的個體化治療更為重要。
二、有的老年乳腺癌患者消極治療的危害?
乳腺癌是一個預後比較好，患者生存時間相對較長的疾病，那麼為了獲得更好的生存，規範化的綜合治療是年輕乳腺癌患者的一個必然選擇，包括手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療、微創治療等，大多數60歲以下的患者可能要經歷3種以上的治療。
但是隨著患者年齡的增長，患者治療的積極性受到明顯影響，這個問題在臨床中的確經常遇到。有資料表明，>70 歲的老年實體腫瘤患者未接受抗腫瘤治療比例達22%，而60 ~ 69 歲的患者僅為12%。年齡仍然在很大程度上影響治療的選擇，而原因多出於對不良反應的擔心。尤其是全身化療，其目的是降低腫瘤複發， 提高總生存率。但是化療同時會產生諸多不良反應，常見不良反應包括胃腸道不適、骨髓抑制、心臟毒性等。老年患者進行化療可能會有較大獲益，風險也比一般人群更高，對於一般情況佳、無基礎疾病的老年患者，可遵循一般年齡組人群的相應指南給予標準方案和療程的輔助化療， 但老年患者如有伴發疾病或一般情況較差時，可根據藥物不良反應、老年乳腺癌患者的身體狀況及耐受情況，儘可能選擇高效、低毒的化療藥物，並適當調整化療藥物的劑量強度， 但一般不低於推薦劑量的85%，在為患者爭取最大獲益的同時，也可大大降低化療的不良反應。
三、老年乳腺癌過度治療，這種做法正確嗎?
這種情況在臨床工作中也比較常見。因為癌症是一個讓人恐懼的疾病，在面臨癌症的時候，很多患者和家屬都迫切的想要擺脫癌症的困境，這樣的心理會導致他們失去理性判斷的能力。經常會盲目要求超標準、高強度的治療。例如盲目的要求乳腺癌根治術及聯合化療等。老年乳腺癌的患者多伴有高血壓、糖尿病、骨質疏鬆、心臟病等一種或多種疾病，這些基礎疾病都會增加麻醉、手術及化療的風險。在腫瘤治療前，控制好基礎病十分必要。在治療中，也避免使用可能加重基礎病的藥物，而選擇更加安全有效的治療方案。
四、老年乳腺癌患者的治療應遵循什麼原則?有哪些方式?
在老年乳腺癌患者的治療過程中，我們應該遵循安全第一的原則。根據患者的年齡、身體狀況，是否合併基礎病，醫生要對老年病人的預期生存做出評估。同時，結合影像學檢查、病理等確定乳腺癌的分期，對疾病的生物學行為及預後做出評估。
鑒於老年人特殊性，如何合理實施老年乳腺癌的綜合治療，確有一定難度。掌握不好，極易發生治療不足或治療過度，甚而治療錯誤。為了更好的制定更為合適的治療方案，目前我們採取的方法有兩個方面，一個是將患者的情況通過各種量表進行綜合老年評估，包括日常生活能力評價、工具性能力評估、營養狀態及情感狀態評估等等，分析老年患者的功能狀態為指導治療提供依據。同時進行多學科會診，評估高血壓、冠心病等疾病的穩定狀態，這種狀態適合哪一種治療手段?如手術治療、放化療、內分泌治療及靶向治療等。通過協商，對每一病例作到仔細斟酌治療方案，反覆權衡擬訂方案可能會給患者生存、健康帶來的各種利弊。
五、老年乳腺癌患者共患有其它有疾病該怎麼辦?
老年乳腺癌患者常合併多種基礎疾病，心臟、肝腎等臟器的疾病以及貧血、高血糖、心功能不全、腦梗等全身疾病都會增加治療的風險。所以，我們首先要治療基礎疾病，改善患者機體狀況，如控制血壓、血糖，糾正貧血，改善肝腎及心臟功能。對腋窩淋巴結陰性的老年乳腺癌患者應考慮行創傷較小、恢復快的單純乳腺腫塊擴大切除術;在治療中，也盡量避免使用可能加重基礎病的藥物，而選擇更加安全、溫和的化療藥物，避免聯合化療，多數選擇單葯化療，並適當調整化療藥物的劑量，以降低治療風險。同時在治療的過程中嚴密監測血壓、血糖以及心功能的變化等，確保治療的安全。
六、老年人也可以選擇保乳手術嗎?
從美容觀念來看，可能年輕患者有著更多的保乳手術的選擇，但是有越來越多老年人有保乳的意願;從手術創傷和治療效果來說，保乳手術這種手術方式也更適合於老年患者。老年患者對手術創傷的耐受性不如年輕患者，術後恢復較為緩慢，手術創傷較小的保乳手術具有一定的優勢。
但是並不是所有的患者都適合保乳手術， 對於自然年齡大於70歲的老人，有保乳的意願，基礎疾病較少，一般情況比較好，腫塊小於4cm，沒有保乳手術禁忌比如乳腺鉬靶發現長毛刺影及瀰漫鈣化影、既往結締組織疾病等，預期生存時間較長的老年乳腺癌患者可以考慮保乳手術。
年輕患者在保乳術後是需要接受全乳的放療，對於老年人來說存在一定的爭議，在臨床研究中發現，大於70歲的老人，如果雌激素受體是陽性，那麼術後接受全乳放療和不做放療的5年局部複發率分別為1%和5%，沒有看到統計學的差異;所以對於分期比較早、而且激素受體陰性的老年乳腺癌患者保乳手術後可以不做局部放療，堅持內分泌治療，但是對於分期較晚，腋窩淋巴結有轉移的患者、雌激素受體陰性的患者，應該權衡局部放療的利弊，在與患者和家屬充分溝通的基礎之上考慮聯合放療來爭取更大的獲益。
七、老年患者的術後輔助治療必須考慮哪些因素?
標準的術後輔助治療能明顯改善患者的生存時間，這些治療措施包括輔助化療、放療、內分泌治療及靶向治療等。決定乳腺癌術後是否應接受標準治療的因素有以下幾方面：腫塊大小、有沒有腋窩淋巴結轉移、手術後的病理類型、雌孕激素受體狀態(ER和PR)、表皮生長因子受體狀態(HER-2)，因此，術後必須儘可能地明確這些指標，結合患者的年齡、基礎疾病情況等制定符合患者特點的個體化治療方案，比如如何選擇化療方案?需不需要放療?是否要聯合靶向治療?如何選擇內分泌治療藥物?以及確定合理的治療順序等等。
對於中國老年早期乳腺癌患者，保乳手術後可考慮免除放療。但對於身體素質佳、腋窩淋巴結累及者應權衡考慮放療對局部複發率的控制和放療的副反應，並與患者充分溝通後進行個體化決策。
八、70歲以上的乳腺癌患者期望壽命80歲左右，有沒有必要化療?
之前我們提到，老年腫瘤患者與年輕患者相比有著很多特殊性，我們在選擇治療方案的時候需要結合患者自身的情況，同時權衡治療所帶來的利與弊，化療同樣是如此。在老年乳腺癌患者中，有一部分表現為激素受體陰性，Her2高表達，腋淋巴結陽性，這部分患者複發風險高，又缺乏內分泌治療手段，單純的最佳支持治療可能存在疾病迅速進展風險，這個時候，化療成為其治療的最佳選擇，以此同時，我們可以通過綜合老年評估，同時聯合心內科、神經內科等進行多學科會診，儘可能規避化療藥物帶來的風險，通過這些措施能夠將化療的不良反應降至可以耐受的水平。
九、內分泌治療為什麼是老年乳腺癌患者的重要治療手段?
前面我們已經提到老年乳腺癌患者的激素受體陽性率比較高，年齡大於80歲的患者中激素受體陽性率大於70%。內分泌藥物具有服用方便、療效肯定、不良反應輕微等優勢，因此，內分泌治療對老年乳腺癌患者具有重要意義。目前絕經後乳腺癌患者常用的內分泌治療藥物包括：三苯氧胺(TAM)和芳香化酶抑製劑(AI)。絕經後婦女的雌激素主要來自卵巢以外的組織，由雄烯二酮及睾酮經芳香化酶作用而轉化為雌激素。AI可抑制該酶的活性，阻斷雌激素的合成，從而達到控制乳腺癌細胞生長、治療腫瘤的目的。
但並不是說內分泌治療沒有副作用，由於骨丟失與雌激素減少有關，因此，骨質疏鬆、骨折和關節痛的發生風險會有所增高，同時會在一定程度上影響血脂代謝、誘發血栓形成等。芳香化酶抑製劑在這方面的影響要小於三苯氧胺，所以，對於老年患者，阿那曲唑、依西美坦、來曲唑這些芳香化酶抑製劑更為適合。同時注意補鈣等，減輕骨質疏鬆的程度。
十、所有老年患者都適合內分泌治療嗎?
老年乳腺癌患者中激素受體陽性的比例要大於年輕患者，這也就意味著更多的老年患者能夠從內分泌治療中獲益，但，並不是所有的患者都適合應用內分泌治療，那麼哪一部分患者適合呢?
對所有的乳腺癌患者均應進行雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)檢測，激素受體陽性的患者在手術以後可接受內分泌治療。有些老年乳腺癌患者，癌腫過大，但又不能接受化療的時候，也可以先做內分泌治療的新輔助治療，等待腫瘤縮小後，再考慮手術的可能性。
十一、老年乳腺癌患者在生活飲食上應注意什麼?
好的，總體來說，咱們應該掌握幾個營養原則，(1)注意膳食平衡：普通食物是我們獲取營養的最好來源，不要盲目偏信補品還有營養品，因為基本上所有的保健品都是未通過大規模臨床試驗進一步驗證的，它的安全性和有效性都有待進一步考究;(2)食物多樣化、搭配合理化：;(3)少量多餐、吃清淡易消化的食物：這樣可以減輕消化道負擔，同時增加食物的攝入量;(4)不宜過多忌口：一般來說需要限制的食物主要是油炸、燒烤、辛辣刺激、油膩生硬的食物，其他魚肉、羊肉等等我們通常所說的發物並沒有太多禁忌;乳腺癌能不能吃豆製品是大家問的比較多的問題，豆類製品富含植物雌激素，可以增加異黃酮的攝入，降低體內的類固醇激素水平，從而可能降低乳腺癌的發病風險，所以是可以放心大膽吃的，但是都存在量的問題，不要多吃，注意食物多樣化;(5)可以多選擇一些具有抗癌功效的食物：多吃蔬菜與水果，包括胡蘿蔔、菠菜、番茄、薯類、獼猴桃、菌類等等。同時烹調方式健康化，以蒸、煮、燴、炒為主，少用煎、炸、烤等方式，減少油脂、鹽、醬油、味精等的用量。
老年乳腺癌患者和家屬，不要把治療想像得那麼可怕，醫生會根據老年人的病情綜合考慮，再進行分類治療，提高生存質量，祝所有患乳腺癌的老年朋友早日康復，享受天倫之樂!
專家簡介：
趙丹
趙丹，腫瘤學碩士，副主任醫師，北京大學訪問學者(乳腺腫瘤內科)，鄭州市第三人民醫院科教科負責人，鄭州市腫瘤防治辦主任助理;北京醫學獎勵基金會肺癌青委會委員、中國女醫師協會會員、中國抗癌協會會員、河南省抗癌協會腫瘤精準診斷與治療專業委員會委員。
擅長：化道腫瘤、乳腺癌、頭頸部腫瘤、婦科腫瘤、軟組織肉瘤等多種惡性腫瘤的綜合治療
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