英劇《怪誕醫生》中有這樣一個情節：大主教得了闌尾炎急需手術，卻因為害怕死在手術台上堅決拒絕手術。無奈之下，外科醫生Lessing在牙醫兼麻醉醫生John的幫助下，下藥迷暈了大主教，這才把大主教的闌尾給切除了。

故事發生的時代背景是維多利亞時期，如果這樣的情節放在當下，那肯定是非情非理甚至是非法的。因為，這違背了最重要的原則——知情同意（informed consent）！

從善意的謊言到500英鎊

其實，相對於幾千年的醫學史，上世紀50年代左右才逐漸興起的知情同意，可以算得上是醫療實踐中的新概念。

在過去的幾千年里，醫生並不會主動告知病人，甚至會對病人隱瞞病情、撒善意的謊言。

中世紀的醫書中，雖然鼓勵醫生與病人交流、給病人安慰和希望；但同時強調醫生需要掌控甚至欺騙病人[1]。

總之，那個時候的醫生們相信：想要取得好的治療效果，不但需要醫生的權威，還需要病人的服從[1]。

不過，在歷史的長河中，總是會有那麼一個小人物激起幾朵浪花，讓後人去探尋他的蹤跡。

1767年，一個叫Slater的英國人摔斷了腿，癒合得不太好。所以他就找到了Baker醫生治療，還有一個藥劑師Stapleton也參與了治療[2]。

結果，醫生和藥劑師在沒有取得Slater同意的情況下，就把Slater的腿給再次弄斷並給他加上了鋼材質的設備固定斷肢。

然而，這個創新的療法效果非常差。所以，Slater一怒之下把醫生和藥劑師告上了法庭，法院判定Slater獲得500英鎊（相當於現在的6萬英鎊）的賠償[2]。

雖然被告不服又上訴了，但法院最終得出結論：未經病人同意，醫生擅自採取這種激進的治療方式是非法的！

這個案件可以看做是違反知情同意的第一個案例[2]，儘管那時還沒有出現知情同意一詞。

得梅毒的妓女贏了德國名醫

時間到了1898年，德國名醫Albert Neisser（淋病奈瑟菌就是以他命名的）開展了一項臨床試驗。他把梅毒病人的血清注射給因其他原因住院的病人，想看一看血清預防梅毒的效果如何。

接受血清注射的病人大多是妓女，Neisser既沒有告知她們這項臨床試驗，也沒有徵得她們的同意。

當一些妓女得了梅毒之後，Neisser便得出了該臨床試驗的結論：這種血清「疫苗」是無效的！他還堅稱，這些妓女們得梅毒是其職業因素所致而與注射梅毒病人的血清無關[3]。

Albert Neisser

然而，當這項研究結果經過報紙報道之後，立即就引來了爭議。雖然當時的許多醫生都支持Neisser的觀點，但是一個叫做Albert Moll的德國醫生卻反對Neisser的做法。Moll醫生主張：對於試驗性療法，應該取得病人的同意[3]。

皇家法庭最終對Neisser醫生做出了罰款處罰。法院判定：儘管Neisser是知名的醫學權威，或許他能確定這項臨床試驗是無害的，但是他應該徵得病人的同意！

後來，普魯士國會還對此案進行了大討論，最終給出了一份官方聲明：醫生在得知注射血清可能導致感染時，無權給病人注射血清；告知受試者並徵得受試者同意是一切人體試驗的前提[3]。

然而，這項指令沒有法律約束力，對人體試驗的影響也鮮為人知。

病人自主權與知情同意

1914年，美國Schloendorff vs. Society of New York Hospital一案，可以看作是知情同意的里程碑事件[4]。

案件的起因是，演說家Mary Schloendorff因胃部不適到紐約醫院治療，住院幾周後，她被診斷患有纖維瘤。醫生建議她做手術，但是Schloendorff極力反對。

不過，Schloendorff同意在乙醚麻醉下做檢查，醫生趁此機會給她做手術切除了腫瘤。

後來，Schloendorff的左肢出現了壞疽並最終導致了幾個手指被截肢。所以，Schloendorff將紐約醫院告上了法庭。法院認定，在未經原告同意的情況下，醫生的行為構成了人身傷害[4]。

負責這一案件的大法官本傑明?卡多佐（Benjamin Cardozo）提出了如下觀點：每一個心智健全的成年人，均有決定如何處置其身體的權利；外科醫生如果沒有病人的同意便實施手術，則構成暴行，該醫生應對其損害負責[5]。

卡多佐的觀點也成了知情同意概念中最基本的元素之一，即病人自主權。

Benjamin Cardozo

知情同意（informed consent）這一術語第一次出現，是在美國1957年的一起案件中[6]。

當時，一個名叫Martin Salgo的動脈硬化病人，麻醉過後接受了主動脈造影術檢查，結果醒來就發現自己的下肢癱瘓了。Salgo表示自己在接受檢查之前並不知道存在這種風險，這是醫生的疏忽！

法院的最終判定結果是：Salgo的醫生有責任告知病人，一切與接受推薦治療相關的事實，以便病人做出明智的選擇[6]。

負責這一案件的法官Bray提出了知情同意（informed consent）這一術語。

《紐倫堡法典》與《赫爾辛基宣言》

第一份以知情同意為基礎制定的人體實驗倫理文件是1947年的《紐倫堡法典》[7]。

二戰期間，納粹集中營中所謂的「醫生」們，在沒有事先告知他們的「病人」且獲得同意的情況下，做了大量慘無人道的人體試驗。

二戰結束後，戰勝國在德國紐倫堡對歐洲軸心國進行了數十次的軍事審判，這就是著名的紐倫堡審判。

紐倫堡審判還直接導致了《紐倫堡法典》的誕生。《紐倫堡法典》共有十條，第一條就指出「人類受試者的自願同意是絕對必要的。」

紐倫堡審判

1964年，世界醫學會發表了《赫爾辛基宣言》[8]，把《紐倫堡法典》中的「自願同意」改成了「知情同意」，並強調知情同意是臨床和研究領域都應該遵循的倫理原則。

至此，知情同意成為了世界醫學界公認的醫學倫理道德。

醫患溝通的橋樑

關於知情同意，可以解釋為「由病人或者研究對象，對診斷或研究程序、醫療和手術所涉及的風險完全理解，所作出的自願授權」[9]。

由此看來，知情同意應該是病人的一項權利，即接受或拒絕臨床評估或治療的權利。

它不是醫生用來嚇唬病人的手段，更不是醫生用來推卸責任的方式；相反，醫生有義務告知病人，知情同意是醫生為病人診治所必須的。

從倫理道德上講，知情同意讓醫生有道德義務去確認當前醫療條件下對病人最好的治療方案，要與病人討論治療方案可能帶來的益處和潛在的風險。醫生還應該允許病人詢問治療方案、治療益處和風險，並依據已有的資料或自己的經驗來回答病人的問題[5]。

這種信息交換是醫患關係的根基，也有利於病人在複雜的醫療情況下，做出知情且明智的決定[5]。

所以，知情同意應該成為維持醫患關係、進行思想交流的橋樑。當醫患雙方都嚴肅對待知情同意時，醫患關係才能變成真正的合作關係，共同為醫療結果負責[5]。

至於怎麼去跟病人友好地溝通，相信每一個醫生心中都自己的答案吧。

Dr.Why還想說

再一次搬出特魯多醫生的墓志銘：有時去治癒，常常去幫助，總是去安慰！

參考資料：

[1] Murray P M. The history of informed consent[J]. The Iowa orthopaedic journal, 1990, 10: 104.

[2] Annas G J. Doctors, patients, and lawyers—two centuries of health law[J]. New England Journal of Medicine, 2012, 367(5): 445-450.

[3] Vollmann J, Winau R. Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code[J]. BMJ: British Medical Journal, 1996, 313(7070): 1445.

[4] Leclercq W K G, Keulers B J, Scheltinga M R M, et al. A review of surgical informed consent: past, present, and future. A quest to help patients make better decisions[J]. World journal of surgery, 2010, 34(7): 1406-1415.

[5] Paterick T J, Carson G V, Allen M C, et al. Medical informed consent: general considerations for physicians[C]//Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2008, 83(3): 313-319.

[6] Silverman W A. The myth of informed consent: in daily practice and in clinical trials[J]. Journal of medical ethics, 1989, 15(1): 6-11.

[7] https://en.wikipedia.org/wiki/Nuremberg_Code

[8] https://en.wikipedia.org/wiki/Declaration_of_Helsinki

[9] Leclercq W K G, Keulers B J, Scheltinga M R M, et al. A review of surgical informed consent: past, present, and future. A quest to help patients make better decisions[J]. World journal of surgery, 2010, 34(7): 1406-1415.

本文作者 | WXY707

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