妊娠糖尿病診治 8 要點

妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期間發生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平的一種狀態，占孕期糖尿病的 80%～90%。

妊娠糖尿病的綜合管理需要兼顧血糖控制及妊娠結局，避免巨大胎兒及低體重兒的發生。強調嚴格控制，綜合管理，終生隨訪。

篩查

對於 GDM 的篩查，國內外指南普遍推薦在孕 24～28 周進行 75 g OGTT 試驗。但對於 GDM 高危人群建議在首次產檢時就進行篩查。

GDM 高危對象包括：

1. 有妊娠糖尿病病史

2. 巨大胎兒分娩史

3. 肥胖

4. 多囊卵巢綜合征

5. 糖尿病家族史

6. 反覆尿糖陽性

7. 無明顯原因多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史

8. 新生兒呼吸窘迫綜合症分娩史

診斷

參考 WHO 最新標準即妊娠期任意時間，滿足以下一項或多項即可診斷為妊娠糖尿病：FPG: 5.1～6.9 mmol/L；75 g OGTT 1 h 血糖：10.0 mmol/L；2 h 血糖：8.5～11.0 mmol/L。

血糖控制目標

2014 年中國婦產科學會指南與 2018 年美國 ADA 指南均建議 GDM 血糖控制目標為：空腹或者餐前 30 分鐘 ≤ 5.3 mmol/L，餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L，餐後 2 h ≤ 6.7 mmol/L。

同時中國婦產科學會指南建議夜間血糖控制在 4.4～6.7 mmol/L；HbA1c＜5.5%。孕期血糖

飲食治療

飲食治療是 GDM 最主要、最基本的治療方法。85% 的 GDM 患者單純飲食治療能控制血糖。飲食治療的原則是既能提供一定的熱量保證母兒營養，又不導致血糖異常或酮體。

1. 建議少量多餐，做到定時定量。

2. 儘可能選擇低升糖指數的食物，如粗糧類、藕粉、粉絲、蕎麥、黑米等。避免進食高升血糖指數食物：如純小麥饅頭、甜餅、白米粥、炸薯條、膨化食品等。

3. 注意平衡膳食，控制熱量：孕早期不低於 1500kcal，孕晚期不低於 1800 kcal；其中碳水化合物占 45%～50%，不低於 150 g/d；蛋白質占 15%～20%；脂肪占 30%～35%。

早、中、晚能量分配為 10～15%、30%、30%；每次加餐能量占 5%～10%。

4. 加強體重自我監測：建議每周準確測量體重一次；依據不同孕前 BMI 的體重增長推薦不同是體重增長率。

如孕前 BMI＜18.5，孕中晚期的體重增長率建議平均 0.51 kg/周；BMI 為 18.5～24.9，建議平均增長 0.42 kg/周；BMI 為 25.0～29.9，建議平均增長 0.28 kg/周；孕前 BMI ≥ 30.0，建議平均增長 0.22 kg/周。

運動治療

運動治療應在排除心臟疾患的前提下進行，建議每餐 30 分鐘後進行低至中等強度的有氧運動，其中快速步行最常用。運動時間從每天 10 分鐘開始，逐步延展至 30 分鐘，每次運動不超過 45 分鐘。每周運動至少 5 次或至少 150 分鐘。

藥物治療

通過飲食和運動治療後，血糖仍不能達標時，建議藥物治療。

胰島素是目前 GDM 患者的標準治療藥物，得到 ADA 的持續推薦。我國指南不建議使用口服藥物治療，但 2015 年後 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情況下使用格列本脲及二甲雙胍治療 GDM，且不影響產後哺乳。

如患者僅空腹血糖升高，可使用中效胰島素或長效胰島素類似物睡前皮下注射，0.2 U/kg/d 起始。

如空腹及餐後血糖均升高，可使用中效胰島素或長效胰島素類似物聯合速效胰島素類似物一日多次皮下注射，從小劑量開始：0.3～0.8 U/kg/d。

孕中晚期胰島素需要量變化較大，注意及時根據血糖情況調整胰島素用量。一般 32～36 周胰島素用量達到高峰。

血糖監測

GDM 治療初期，可以採用8 點法監測血糖，即三餐前半小時和餐後 2 小時，加睡前 1 次及空腹血糖。

當血糖趨於正常時可減少血糖監測次數，如每日監測 4～6 次。當血糖達到正常時可再減少至每周 2 天，每天 4 次。

分娩時及產後同樣需要加強血糖檢測。HbA1c 因孕中晚期紅細胞轉換速度加快，以及受妊娠期貧血影響，HbA1c 在 GDM 血管監測應用價值有限。

生產與產後

1. 生產管理

GDM 患者應根據血糖控制情況和其他合併症因素共同決定是否在 38～40 周選擇提前終止妊娠。

提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合併重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。

糖尿病本身並不是剖宮產的絕對指征。是否選擇剖宮產應評估是否巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征；對於糖尿病病程大於 10 年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期，有死胎、死產史的孕婦，應放寬剖宮產指征。

產程中應停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸 5% 葡萄糖加短效胰島素, 每 1-2 小時監測血糖 1 次，根據產程中血糖值調整靜脈輸液速度。

2. 產後管理

剖宮產術後禁食期間，予靜脈輸注葡萄糖+胰島素補充能量，同時監測血糖水平，根據監測結果調整胰島素用量。恢復正常飲食後，應停用胰島素。積極鼓勵母乳餵養。

分娩後血糖正常者應在 6～12 周行 75 g OGTT，重新評估糖耐量。

產後 1 年需要再行 75 g OGTT 評價糖代謝狀態。

之後，無高危因素者 2～3 年 OGTT 篩查一次。產後空腹血糖反覆 ≥ 7 mmol/L，應視為糖尿病，按糖尿病進行相關診治。

編輯 | 玥廷

題圖 | shutterstock.com

參考文獻

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[2] Berger H,Gagnon R,Sermer M.Diabetes in pregnancy obstet Gynaecol Can .2016,38(7):667-679.

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