面部骨骼整形手術實用指南-4.面部骨手術的標準手術器械

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亮點

1.通過標準化手術中使用的器械，可以降低併發症發生率並獲得更可預測的手術結果，從而提高患者滿意度。

2.使用雙刃鋸和預彎板進行縮小顴骨成形術可減少由於技術故障導致的術後不對稱或顴骨輪廓不足或過度矯正的可能性。

3.在下頜骨成形術中使用防護鋸時，可以減少下牙槽神經損傷和術後下頜不對稱或不規則。

4.在頦成形術中，使用預彎板可以很容易地根據術前定量分析進行下頜的最終放置，並且雙刀鋸在截骨術期間允許更高的手術準確性。

5.外科醫生為避免意外故障所做的努力是取得令人滿意的結果和減少併發症發生率的關鍵。

介紹

隨著面部骨骼修復手術越來越受歡迎，近年來已經在手術技術和面部骨骼修復手術的結果方面取得了很大的進步。整容手術後取得滿意效果的關鍵是滿足每個人的審美期望並減少併發症的風險。然而，為了獲得美學上令人滿意的手術結果，應該在外科手術過程中採取措施以避免無意的缺陷，包括外科醫生的個人錯誤。由於這些原因，必須努力如何標準化面部骨骼整形手術中使用的手術方法。通過標準化外科技術可實現的目標對於外科醫生來說是程序上容易的，這允許他或她無可挑剔地進行手術，並且最終使患者對他或她的美學結果滿意。這裡引入了幾種標準化的手術器械，可以在面部骨骼整形手術中使用。

手術器械

縮小性顴骨成形術

L形截骨術是目前廣泛應用的減壓術。也經常使用雙入路，因為骨切除後顴骨體的後內側複位是通過口內入路進行的，而截骨和顴弓的內側複位是通過耳前或顴骨側切口進行的。在這個手術過程中，一些重要的細節應該由外科醫生決定。

首先，確定顴骨體的骨切除量。骨切除的寬度決定雙顴骨寬度的減少，因為顴骨是根據骨切除量在中間重新定位的。因此，外科醫生以可預測的方式均勻地切除顴骨是很重要的。一個「雙葉片」往複鋸可以用來執行這個過程。預製雙刃鋸片之間的距離為2、3、4、5、6或7mm，可用於同樣地進行骨切除術（圖4.1）。在顴骨區不對稱的情況下，應根據術前分析使用不同的鋸。

圖4.1用於減少顴骨成形術的「雙刃」往複鋸（a）。葉片之間的寬度可以變化，範圍從2到7毫米。在L形截骨術中，鋸用於顴骨體區域（紅色）的精確和相等的骨切除術（b）

其次，應確定顴骨體後退的量。通常，表明最大顴骨投射的點在具有突出的顴骨的患者中是前外側錯位的。因此，當校正突出的顴骨時，不僅應該一起進行顴骨體的內側重新定位而且應該同時進行後挫。在該步驟期間，預彎曲的鈦板可用於精確地執行後退過程。每個板中台階的尺寸（即彎曲量）範圍為0至5mm（圖4.2）。如果顴骨的突出部分更廣泛，則應使用具有較大尺寸台階的預彎板，反之亦然。通過使用這些預彎曲的鈦板，在具有對稱特徵的情況下更容易同等地重新定位顴骨體。同樣在不對稱的情況下，通過使用不同尺寸的板並且差別地重新定位顴骨體來更容易地校正不對稱性。

圖4.2用於還原顴骨成形術的預彎鈦板。三孔板用於固定顴弓，六孔板用於顴骨體。不同尺寸可用於剛性和精確的骨重新定位

減少顴骨成形術期間應確定的第三個因素是顴弓的內側重新定位量。大多數具有突出顴骨的患者在弓區域也具有突出性，應該向內重新定位以減少向外突出。如上所述，顴弓通過側燒切口切開。然後，向切骨部位前方的足弓部分向內推並剛性固定。使用線性三孔預彎鈦板可以精確地實現所需的內側重新定位量。這些板的步長範圍為0至4毫米;板的選擇取決於弓的側向突出（圖4.2）。

下頜骨減少

傳統的下頜角減小技術涉及通過口內方法的擺動鋸。然而，在進行主要的截骨手術之前，可以使用「防護的」擺動鋸來標記所提出的切骨術線。帶有小型擺動鋸片的防護鋸，在不同距離2,3,4,5或6 mm處進行屏蔽（圖4.3）。要使用的防護鋸的尺寸通過考慮應該在下頜體中進行的切除量和下牙槽神經的路徑（即下頜骨邊界和神經路徑之間的距離）來確定。通過使用這些防護的擺動鋸，可以以更均勻的方式精確地執行骨切除。

更重要的是，通過使用防護鋸，可以避免無意的過度切除，並且可以減少神經損傷的可能性。此外，在預先存在頜骨不對稱的情況下，可以使用不同尺寸的防護鋸來差異地進行骨切除。在使用防護鋸開始截骨術後，連續使用較大的擺動鋸來完成骨切除術。

圖4.3下頜骨成形術中使用的「防護」擺動鋸（a）。每把鋸都有一個小型擺動鋸，可以在不同距離上進行屏蔽。鋸引導下頜體區域的精確骨切除（紅色），同時避免過度切除和神經損傷（b）

頦成形術

頦成形術絕對是面部骨骼手術領域中最通用和最實用的手術工具。頦成形術可以以孤立的方式進行，或者更常見地，與其他面部骨外科手術相結合，例如正頜外科手術或面部骨骼外科手術。例如，通過在前後尺寸中重新定位下巴，可以在具有小下巴或下巴突出的患者中獨立地進行頦成形術。如果患者具有不成比例的短下表面，除了下表面的縮短之外，可能還需要下巴的伸長。頦成形術也可以作為下巴縮小手術的一部分來完成。

當需要骨切除時，例如，在下巴變窄或垂直縮短過程中，上述雙刃往複鋸可用於精確和相同的截骨術（圖4.4）。在計划下巴前移或後退時，可以使用預彎板來精確控制前後調整的量，每個板的大小不同，步長為0到10 mm（圖4.5）。應根據術前頭影測量分析選擇使用的鋼板。通過使用預彎板，可以實現術前確定的下頜前移或後退的確切量。

圖4.4用於頦成形術的雙刃往複鋸。 在下巴縮小或垂直縮短過程中，鋸可用於精確和相同的骨切除（紅色）

圖4.5用於頦成形術的預彎鈦板。這些板用於根據術前測量控制下巴前進或後退期間的前後調節程度

討論

面部骨骼輪廓手術中的併發症可能由於患者評估期間或手術過程中的判斷錯誤而發生。這裡描述的標準手術技術和儀器可用於避免由於手術技術錯誤導致的不利結果。面部骨骼手術後可能出現的併發症包括水腫，血腫和感染。除了這些一般併發症之外，軟組織下垂，短暫感覺障礙，不對稱和矯正不足或過度矯正顴骨輪廓是在減少顴骨成形術後發生的相對常見的併發症。雙刃往複鋸用於使截骨術更準確和可預測。這可以減少術後不對稱性和不足或過度矯正的可能性。此外，通過在每側使用不同尺寸的雙刃鋸，外科醫生可以精確地校正預先存在的不對稱性。雖然剛性骨固定對於實現完全骨癒合和減少軟組織下垂是必不可少的，但是在顴骨體和弓形上使用預彎板允許更精確的重新定位。比較使用所提出的手術器械的先前研究的併發症發生率，導致術後不對稱（0.8％對2.9％）和過度矯正（0.4％對0.6％）的發生率較低。此外，相同的口內和側燒方法和L形截骨術用於減少顴骨成形術的研究中，神經感覺缺陷的發生率明顯較低（6.7％對9.4％）。

下頜骨神經損傷，下頜線輪廓不規則和下頜骨術後意外不對稱等併發症是下頜骨成形術所特有的問題，但如果外科醫生採取一定的預防措施，則大多可以預防。如果下頜體中的截骨術過高，則可以直接損傷下牙槽神經，這可能導致區域感覺缺陷。應根據術前全景放射圖準確設計切骨術線。通過使用受保護的擺動鋸，可以限定下頜骨的下邊界，並且可以同時標記截骨線。因此，通過使用防護鋸啟動截骨術可以容易地避免無意的神經損傷。在先前的研究中，下頜骨修復後的短暫神經感覺缺陷的發生率為6.5％至55.9％。然而，在使用防護振蕩鋸的研究中，下頜骨成形術後即刻神經感覺缺陷的發生率為9.1％;持續赤字率可以忽略不計（0.2％）。此外，使用防護鋸允許以均勻的方式進行截骨術。這可以防止下頜骨術後的輪廓不規則。同時，對於先前存在下頜骨輪廓不對稱的患者，可根據術前頭顱測量和醫學照片不同地進行截骨術。不同尺寸的防護鋸使這一過程更加準確，並使外科醫生能夠更加輕鬆地改善不對稱性。

在頦成形術過程中，下頜在前後尺寸中的最終放置最終基於術中臨床表現。應該相對於整個面部，鼻尖和嘴唇評估下巴的位置。然而，由於手術期間軟組織腫脹，特別是下唇和下巴區域的軟組織腫脹，外科醫生不應僅僅依靠術中措施;在這種情況下，術前定量分析應被視為客觀標準。預彎曲板可以被外科醫生用作引導，以更精確的方式向前或向後重新定位下巴，以實現更可預測的手術結果。可以避免由於板的術中彎曲引起的固有誤差。同時，當進行用於垂直縮短下巴的縮小頦成形術時，進行兩個彼此平行並且與咬合面平行的水平截骨術，並且去除截骨術之間的節段。通過在此過程中使用雙刃往複鋸，可以根據術前計劃，在每個切骨術線之間具有精確距離的平行截骨術。當使用"T-截骨術"技術進行狹窄的頦成形術手術時，這也是正確的。因為中心部分中的骨段被切除，所以在該步驟期間可以使用雙刃鋸以獲得程序精確度。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide