為何中國對青黴素「皮試」忠貞如一，歐美國家卻置之不理？

每次去醫院打青黴素前，護士都要先拿一個小針管，在我們的手腕上做一個小小的測試——皮試，這個操作是用來判斷你會不會出現青黴素過敏的癥狀。一旦發生青黴素過敏，輕則肺部水腫呼吸困難，重則過敏性休克。

青黴素皮試。圖片來源：圖蟲創意

如果把注射青黴素製劑比作結婚，那皮試就如同婚姻大事前的相親。相親通過了，才有繼續交往的可能；如果不通過，那就要第一時間戛然而止，最大可能地提高效率，並阻止傷害。

然而，皮試在中國和歐美國家的境遇是冰火兩重天，國內把皮試視為掌中寶，而歐美國家卻對其置之不理。這背後的原因究竟是什麼呢？

一口大鍋——青黴素過敏的元兇並不是青黴素君本尊

在這樣令人不明覺厲的青黴素過敏中，真正的元兇並不是青黴素君本尊，而是另有他人。青黴素君只是替別人背了口鍋而已……真正的始作俑者，主要是青黴素製劑中的雜質。

青黴素分子本身不能直接引發過敏反應，但青黴素的分子結構非常不穩定，它在生產過程及之後的儲存過程中，容易發生分解，產生青黴噻唑（青黴素雜質的一種）。青黴噻唑分子進入人體後，與體內的蛋白質結合，會生成青黴噻唑蛋白。這是一種殺傷力很強的蛋白質，正是它，造成了絕大多數人的過敏反應。

培養皿中的青黴素。圖片來源：圖蟲創意

於是，為了儘可能避免注射青黴素製劑造成的過敏反應，國內要求在注射青黴素前，一定要先進行審核，也就是皮試。

那麼，問題來了。通過了皮試，就一定不會發生過敏現象了嗎？ 就如同經過了理智相親再開始的戀愛甚至婚姻就一定能幸福美滿嗎？

答案是——不。

暖男和渣男，傻傻分不清——關於皮試的功與過

皮試是出於安全目的而對患者進行的一種風險預測手段，目的是降低青黴素過敏的發生概率——也就是說，允許我們在相親的時候就將渣男拒之門外。

研究表明，科學、規範的青黴素皮試對成人、兒童過敏性休克等有良好的預測作用，其陰性預測值可達97%～99%，也就是說皮試陰性的患者有1%～3%的可能發生過敏反應。總體看來，皮試可有效降低患者發生過敏性休克等的風險。這是皮試的功勞。

青黴素過敏導致的皮疹。圖片來源：圖蟲創意

但皮試做為一種篩查手段，本身就存在著無法避免的問題——假陰性和假陽性。

假陰性：明明是渣男，錯看成暖男——嫁錯人，悔終身。

假陽性：明明是暖男，卻誤以為渣——錯過你，就錯過了全世界。

為什麼皮試時而靠譜又時而不靠譜呢？實在是因為，人的體質千千萬萬，不良反應如萬花筒，很多因素都有可能導致偽結論的出現。比如，如果患者正在服用治療鼻炎的氯雷他定，在青黴素皮試中就可能出現假陰性結果；而膚質過於敏感的患者，在皮試後又有可能出現假陽性。

當然，讓情況變得更複雜的還有：藥物在特殊理化環境中的各種變化、醫護人員操作的不規範、對結果的判斷不統一……這些因素都有可能對皮試結果造成干擾。

既然皮試功過並存，為何國內對其忠貞如一，歐美國家卻置之不理？

正因為皮試的結果並不一定精準，只能作為參考，於是中國和歐美國家對於皮試拿出了不同的態度。

中國目前規定，在使用青黴素類藥物前，必須先對所有患者進行常規皮試。

與此同時，歐美國家指南規定：在青黴素肌注或靜脈注射前不需要常規行青黴素皮膚試驗，而懷疑有青黴素過敏史的患者，會由過敏科醫師進行一系列檢查。

而在不同態度的背後，還有著這些更深的原因：

（1）國內 vs 歐美國家的青黴素純度有別

鑒於導致過敏的主要是青黴素以外的雜質，因此雜質濃度的高低往往決定了青黴素過敏發生概率的高低。因此，要想達到「免（皮）試」的水平，青黴素君的濃度是最關鍵的指標。

青黴素的生產過程是先合成後提純，即先生產出青黴素，再去除雜質。這是因為青黴素分子結構不穩定，在合成的過程中就會分解出不少雜質。於是，青黴素純度的高低主要取決於青黴素生產過程中的提純環節，而這一環節所需的工藝恰恰是國內的技術短板，所以國內青黴素製劑中雜質的濃度就相對較高，之後發生青黴素過敏的概率也就相對更高。

國產青黴素注射液。圖片來源：圖蟲創意

如果要加強工藝，降低雜質的濃度，那麼一個最直接的結果就是——青黴素的生產成本提高。據統計，國內通用的青黴素，價格在6~7元人民幣一支，而歐美市場的青黴素，價格相當於30~40元人民幣一支。如果國內想生產出與歐美雜質含量相當的青黴素，由於技術引進等一系列原因，青黴素的價格可能會上升到60~70元人民幣每支，那麼青黴素物美價廉的藥品地位就會被直接動搖。青黴素的使用量這麼大，既然純度差了些，那使用國產青黴素前進行嚴謹的皮試就好了，以儘可能排除青黴噻唑蛋白過敏的可能。國產青黴素的價格優勢也使得這種策略的可行性大大增加。

而歐美國家生產青黴素的工藝水平已足以生產出雜質濃度很低的青黴素，使得青黴素過敏的發生率只有0.004%-0.015%。這個時候，再挨個兒給每一個患者做皮試，反而很不划算。所以，歐美國家對青黴素採用「免（皮）試」策略。

（2）國內 vs 歐美國家是綜合考慮後當下的最好選擇

歐美國家更注重患者是否有青黴素過敏的既往史，並且對整個注射過程進行嚴加把控。在美國，如果患者需要注射青黴素，醫生會仔細詢問患者的既往史，如果既往出現過喉頭水腫或者過敏性休克等嚴重副作用，則禁止再使用青黴素。並且，首次注射必須由醫生執行，一般選擇逐級劑量注射（graded-dose），首次劑量通常是標準劑量的1/100；如果30分鐘之後患者反應良好，則選擇全劑量注射。後續的注射和觀察則由護士進行，治療室里同時準備好充足的地塞米松和腎上腺素等急救藥物及設備以應對緊急情況。也就是說，即使患者發生了青黴素過敏，也有完善的後續搶救機制和搶救藥品的供應。

藥物篩查表。圖片來源：Pixabay

而中國難以忽視醫療資源有限甚至是缺乏、醫患關係也相對更緊張的現實條件，假設我們和歐美國家面臨的青黴素過敏風險係數一致（實際上國內生產的青黴素大多純度偏低，風險係數會更大），由於國內人口基數大、患者基數相對多，那麼總風險也就相對更大。如果發生青黴素過敏反應，需要消耗的醫療資源和人力資源勢必也就更多。所以，綜合考慮後，注射青黴素前進行規範的皮試操作無疑是最簡單經濟且符合國情的方式。

只能說，大怪獸小怪獸都是怪獸，無論選擇怎樣的打法，只要能因地制宜，最大化地保障各國患者和青黴素君完美結合，就是最好。

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