「能見度」如何保衛我們的大腦？

10月29日是第十三個世界卒中日。目前，我國是卒中死亡率最低的國家之一，缺血性卒中患者住院病死率從2007年的3.19%下降至0.24%，1年卒中複發率從17.77%下降至7.7%，醫療質量顯著改善。在疾病診治過程中，高質量是醫院、醫生追求的目標。這場「高質量大腦」保衛戰是如何組織，又是如何展開的？我們從一家國家級質控中心說起。

「拿不到，5年機會就沒了」

10月末的北京，已是寒風瑟瑟。傍晚17時，天色暗了下來。位於一棟樓房一層的首都醫科大學附屬北京天壇醫院常務副院長、國家神經系統疾病醫療質量控制中心主任王擁軍家門窗緊閉，拉著窗帘。他獨自一人坐在客廳的沙發上，不敢開燈，心情有些焦躁。原本說好18時公布結果，但一拖再拖。他什麼都不敢做，靜靜地等在那兒。18時30分，學生電話來了，「打分出來啦，我們排第一」。

那是2006年。時任北京天壇醫院副院長的王擁軍等待的是國家「十一五」的第一個項目。「拿不到，5年機會就沒了。」王擁軍對那段時光記憶特別深，「600萬元課題經費呢，在當時算是最大的臨床課題了。」

這個課題的準確任務是在「十一五」期間建立中國腦血管疾病隊列。據了解，當時全世界沒有中國醫療質量輸出，也不知道中國腦血管病的醫療質量究竟是什麼樣子。王擁軍希望能給出答案。於是，2006年開始啟動中國第一個醫療質量全國調研。2007年，做國家腦血管醫療質量標準體系，600萬元課題承載的正是這一任務。這一年，第一次中國國家卒中登記（CNSRⅠ期）啟動，覆蓋全國132家二級和三級醫院急性腦血管病事件醫療服務質量的監測和評價登記平台，一年內，連續登記了22000例樣本，成為全球規模最大的腦血管病隊列之一。「這是天壇醫院整個臨床研究起步的地方。同時，也給中國臨床研究創造了迄今無人打破的紀錄：一個隊列2.2萬人，發表了100多篇SCI文章。」王擁軍很自豪。

隊列研究之後，王擁軍希望在定量評價基礎上，看相關指標對疾病到底有沒有影響，以期形成標準和指南。「CNSRⅠ期完成後，我們發現13個指標對3個結局有影響，分別是死亡、致殘和複發。當時，原衛生部一直在推這個項目，我們又幫著把全球的關鍵績效指標拿來作為借鑒，開始建中國醫療質量的關鍵績效指標。然後，我們將這些指標上報到國家標準化委員會，申評之後成了國家標準。」

在CNSRⅠ期完成後第二年，原衛生部委託天壇醫院開展腦血管病醫療質量控制工作，並於2011年4月決定建立腦卒中醫療質控體系，設立國家級腦卒中醫療質量控制中心，協助原衛生部開展全國腦卒中早期篩查和臨床診療的醫療質量控制，以及全國腦卒中病例信息登記，成立質量控制專家組。

2017年年底，CNSRⅢ期完結。至此，我國卒中登記在10年內順利完成了3期。據了解，基於疾病登記的隊列研究是探索疾病規律的一種重要研究手段。通過CNSRⅠ期和CNSRⅡ期，研究者找到了我國卒中的一些臨床規律和問題，例如輕型卒中和TIA病因與預後、缺血性卒中患者腎功能與預後等。CNSRⅢ期則旨在建立中國缺血性腦血管病研究隊列以評價缺血性腦血管病預後、危險因素以及醫療服務現狀、社會經濟學效益。

我國醫療質量研究成果也亮相國際舞台。今年6月30日，國際頂級期刊《美國醫學會雜誌（JAMA）》正式發表了王擁軍質控團隊開展的「腦血管病急性期診療技術規範化應用和醫療質量評價與持續改進技術研究」論文。這項研究結果顯示，通過多重質量改進干預工具和質量反饋技術，腦卒中患者醫療質量綜合指標提升3.4%，1年新發血管事件下降2.7%，1年致殘率下降2.0%。

「這是國際頂級醫學雜誌發表的第一篇腦血管醫療質量的文章，也是國際臨床指南寫入醫療質量條款的關鍵證據。」王擁軍說，它充分證實了在不增加新技術、新方法的情況下，僅通過低成本的綜合性多重干預就可顯著降低急性腦梗死患者的複發率和致殘率。也告訴臨床醫生，醫學創新不僅僅是一項具體技術，有時也是一種臨床管理體系，一個系統解決方案。

當時，這項創新性研究的國際反響不亞於當下火爆的「人機大戰」，國際上該領域的著名專家紛紛發來賀信，JAMA雜誌專門請加拿大加爾加里大學的教授為這項研究寫了兩頁的述評。

今年，坐落於天壇醫院的國家神經系統疾病醫療質量控制中心正式成立。在這之前的2013年，原國家衛生計生委醫政醫管局正式將「衛生部國家腦卒中醫療質量控制中心」升級為「國家神經內科醫療質量控制中心」。王擁軍表示，此次更名後服務範圍擴大了，將重點圍繞神經重症監護及神經介入等進行質量控制，同時推動全國神經系統疾病醫療服務質量監測和持續改進。

據悉，截至2017年，我國已成立國家級醫療質控中心36個，基本涵蓋了臨床主要專業，各省（區、市）成立相應的質控中心1200餘個。而原國家衛生計生委自2015年起連續3年組織編寫《國家醫療服務與質量安全報告》，其中2015年度、2016年度報告在行業內發布，2017年度報告今年已經向全社會公開發布。不僅讓我國醫療質量的整體面貌越來越立體地展現在世人面前，也在促進醫療治療持續改進的道路上越走越穩健。今年，《柳葉刀》發布最新全球醫療質量和可及性排名，中國醫療質量和可及性排名從2015年的全球第60位提高到2016年的第48位，進步12名，是社會人口學指數中等國家中進步最大的國家之一。

「大夫的觀念不容易轉變」

「現在講醫療質量，大家已經很容易接受。但是，最初做的時候，雖然大家都在喊質量，但跟臨床大夫、專家等溝通起來還是有難度。」2000年，王擁軍回國，一心想在醫療體系、醫療質量上做出點名堂。

為了建一個新系統，他跟很多人較上了勁。這個系統就是「卒中單元」。據了解，卒中單元最早起源於歐洲，並不是一種單純的療法，而是一種理念，大致可以理解為病房管理體系。其基本理念體現在規範化的治療、多學科的合作、對醫務人員和病人及其家屬的教育培訓及康復的早期介入。

「最初的時候，也擔心跟大家講不清楚。我說想建個卒中單元，人家說這既不是治療方法，也不是治療技術，建它要研究什麼呢？」王擁軍開始琢磨怎麼回答。思來想去，他講了一個段子。

「如果把一塊手錶拆開，它就是一個一個元件，只有組合在一起才是一個報時器。我們現在所有的東西都在關注元件，沒有關注組裝在一起的技術，最後系統是會出問題的。美國航天局局長在培訓系統時說，美國太空梭和技術都不是美國航天局的發明，燃料是杜邦公司的、鐵是美國航天集團的，他只是技術集成。但是，把這些組合在一起就是一個能上天的系統。」

正是這段話，成了王擁軍醫療質量研究的敲門磚。在70萬元課題經費的資助下，開始啟動以醫療質量為核心的卒中單元建設。「那是好大一筆錢呢，2001年，我一個月才掙2000塊錢。」王擁軍說著笑了起來，眼睛眯成了一條線。

王擁軍不僅把卒中單元的概念引入中國，還在北京天壇醫院創辦了我國第一個卒中單元病房。但是，在推廣卒中單元的過程中，他深刻體會到，臨床大夫的觀念可不是那麼容易轉變的。

「中國大夫跟國外大夫不一樣，中國大夫比較多關注的是新技術，國外大夫則更關注體系。很多人認為醫療質量就是病歷質量、死亡率、醫療差錯率。其實，這不是醫療質量，只是醫療結局。」王擁軍在國外學習時，就一直思考中國醫生和美國醫生的區別。

「你跟李子孝聊聊，看看他的思想轉變。他讀博士的時候，我讓他做醫療質量研究，他有個思想鬥爭過程。」 王擁軍對記者說。

「醫生都是喜歡臨床的，質量研究有點看不見摸不著的。」很多大夫的想法也跟李子孝一樣。

不過，擅長「講故事」「談心」的王擁軍總能「四兩撥千斤」，又一個「段子」拋給了李子孝：一個醫生或專家每天只能看數十個腦血管病患者，如果開展腦血管病醫療質量評價和改進研究，可以發現我國腦血管病醫療質量現狀和短板，並持續改進，規範腦血管病診療，讓更多的腦血管病患者受益。「這一點還是很打動我的。」

李子孝在嶄新的領域不懈探索，成為我國「卒中醫療質量領域寫文章最多的人」。在過去的數年間，依託國家科技支撐計劃、國家神經內科醫療質量控制中心和中國卒中學會，李子孝協助王擁軍等專家開展腦血管病醫療質量評價和持續改進工作及研究，協助建立覆蓋全國2488家腦血管病醫療質量評價和持續改進網路醫院，惠及全國70萬腦血管病住院患者。「我國腦血管病醫療服務質量複合指標從『十一五』的63%提升到『十二五』的76%，在院病死率從4.1%下降至1.1%，降低了國家腦血管病負擔。這項成果以10頁紙的容量於2016年在卒中領域權威雜誌《卒中》上發表，向全球展示了中國腦血管病醫療質量近年來取得的進步。」說到這兒，李子孝有些激動。

「它一定是個管理過程」

「其實，質量裡面有很多很有意思的研究，我們也給政府提出了很多建議。」王擁軍以北京為例說，每年腦血管病住院人數是14萬。一到周末死亡率就高，形成了『周末效應』。為什麼？周末醫療資源配置不夠，質量一定是低的，該溶栓溶不了，該取栓取不了。於是，它後來促成了一個很重要的向政府提出的建議。」

不過，提建議遠遠不是王擁軍們想做的。

「如果研究不能真正落實到臨床實踐中，研究就沒了價值。我們要做的是讓每位醫生遵從指南與質量規範，而這不是研究完發篇文章那麼簡單。」王擁軍說，「人都是不自覺的，人看到的是眼前的利益，看不到持久的利益，所以怎麼省事兒怎麼來。為什麼叫醫療質量控制與管理？它一定是個管理過程。」

在王擁軍看來，醫療質量就是在正確的時間把正確的治療給予正確的病人。如果用更通俗的表達來說，就是提供目前最合適的治療，最合適治療的標杆就是基於循證醫學的臨床指南。換一句話說，醫療質量的一大關鍵，就是指南的依從性，依從指南的程度越高，醫療質量就越好。

依從不依從，制度很重要。早在2000年，美國就出台了初級卒中中心建立標準，2003年依據這些標準開始對美國的醫療機構進行認證。2005年，高級卒中中心的標準問世。在制度完善上，我國更是走出了「中國速度」。單以腦血管病為例，2008年，原衛生部正式將「缺血性卒中/腦梗死質量控制」納入衛生部《醫院管理評價指南2008版》和衛生部《2008-2010年以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動方案》的重點工作之一，制定缺血性卒中/腦梗死病種醫療質量控制指標。2015年，中國卒中學會、原國家衛生計生委神經內科醫療質量控制中心、中國卒中中心聯盟聯合制定的我國首個《中國卒中中心建設指南》正式發布。2016年，原國家衛生計生委印發《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》。2018年，原國家衛生計生委啟動包括腦血病在內的疑難病提升工程建設項目。

尤其值得一提的是，原國家衛生計生委2016年頒布的《醫療質量管理辦法》進一步明確了國家質控體系建設架構。特別是在組織體系部分，在原有各級衛生計生行政部門、醫療機構基礎上，將第三方醫療質量管理部門——各級各類各專業質控中心納入組織體系，並明確了質控中心如何開展工作、行政部門如何支持、醫療機構如何配合等。這一點對身處國家神經系統疾病醫療質量控制中心的王擁軍來講意義非凡，「因為體系理順了」。

「現在，我們在全國選了2000多家監測醫院，這些醫院的每一份合適病歷，每天要上傳到國家質控中心。國家衛生健康委員會年報裡面專有神經內科分冊，那一本所有的數據來自這個平台。」

王擁軍一邊監測國內數據，一邊與美國的醫療質量資料庫對接，每年有固定的對接會。「主要看兩國醫療質量差別在哪兒，原因是什麼，下一步該怎麼合作改進。」王擁軍介紹，目前，我國與美國，大概80%的指標是持平的。但是，還有兩個指標跟美國差距很大：一是溶栓，我國溶栓率只有美國的20%；二是心源性卒中病人的抗凝質量只相當於美國的1/3。「現在也在找原因，其實不光是中國，整個亞洲國家都一樣。中國的數據跟中國台灣、日本、韓國非常接近。」據了解，王擁軍團隊今年已經跟美國合作啟動溶栓專項的醫療質量改進項目，李子孝是具體執行人。

在不斷的質量改進探索中，王擁軍團隊用實力改寫了國際指南和臨床實踐。他的團隊研究證實的高危非致殘性腦血管病「雙抗」治療的CHANCE方案可以將3個月卒中複發相對降低32%。李子孝說：「這讓我真切地感受到什麼叫作中國腦血管病臨床研究的國際影響力。」經測算，如果這個課題的成果能夠在全國推廣，每年可以避免大約74萬中國人因腦血管病導致殘疾，國家每年能夠節約約150億元支出，有助於控制腦血管病負擔。

為了讓「看不見摸不著的質量」立足，王擁軍和他的團隊已經堅守了近20年，未來還將與一個又一個春夏秋冬相伴而行。而隨著研究的一步步深入，他提出的問題越來越多，也越來越「小」。

「按照不同的研究，卒中發病之後營養不良發生率高達8%~49%，卒中患者連基本的營養都不能保證，更不用說享受美食。我們關注眾多新奇治療方法的同時,是否關注過這個古老而基本的需求？」

「卒中醫療的質量一方面來自技術的進步，另一方面更為重要的是依賴於患者對治療的理解與依從性。健康教育應該是患者醫療的重要組成部分，在醫療機構中健康教育現狀還是有很大改進的空間。」

「任何事情，都一定是用數據說話，現在中國真實數據的量遠遠不夠。很多醫療質量的關鍵績效指標建立得不紮實。」

「又想起了2004年在世界卒中日宣言上簽字時的情景，已經過了不惑之年的我，在那一刻甚至有些激動，因為那一刻我感受到了我的事業帶給我的一種崇高的責任感……」十幾年過去了，王擁軍的心情一直未變。

-----

-----

匯聚更多力量攻堅克難

當下，不僅僅是腦血管病的醫療質量，整個醫療質量向高層級發展到了黃金關鍵期。然而，在高層次的醫療質量和可及性面前還有諸多任務清單。

急需保障質控體系建設

據了解，目前，國家、省、市三級質控組織體系已逐步完善，國家層面成立了麻醉、病理等重點疾病的質控中心35家，各省級衛生行政部門也陸續組建相關專業省級質控中心，並推動院感、護理等重點專業質控組織向區縣縱向延伸。實踐也證明，質控中心的建立對質量管理是一種經濟、有效的方式，尤其在分級診療進入關鍵階段、醫聯體加速的當下，一竿子到底的質控體系建設意義重大。

但是，目前，我國質控體系建設力量仍然很薄弱，質控專業的覆蓋面不夠，有的專業在少數省份仍沒有設立，而且省市縣各級對質控組織的保障有限。只有少數省市配備了專門資金。據了解，走在前列的上海市，近3年來，質控工作經費保障力度逐年遞增，2018年質控工作經費達到1831萬元，較2015年的1200萬元增加近50%。同時，各質控中心掛靠單位按照1∶0.5的比例給予配套工作經費。而在湖南省某縣級市，政府支付給質控中心的年度工作經費僅為5000元，質控工作開展困難。這種情況下，迫切需要下大力氣保障質控組織體系建設。

激發醫療機構內生動力

眾多受訪者表示，繼續推動醫療質量向高層次發展，要在兩個方面發力：一是建立以質量為導向的支付機制，二是制定以技術提升為導向的定價機制。

「政府購買醫療服務，要以質量為導向而非數量。然而，目前質量是缺席的。看好看壞一個樣兒，誰還會主動作為？」一位不願具名的專家對目前的支付制度頗有意見。另外，基層、民營醫院不論是內部管控還是外部監管都還沒有達到城市大醫院相同的水平。「用優質優得引導醫療質量效果最佳，而非按收治病種論價。」原國家衛生計生委醫院管理研究所張振偉建議，借鑒美國的績效薪酬概念（P4P），即醫療機構只有給患者提供優質服務，才能獲得支付，建立兩者的正相關關係。

事實上，目前國內已有探索。據悉，自今年1月1日起，浙江患者接受肝移植手術住院期間發生的醫療費用，除應由患者個人承擔的外，醫保按績效與醫療機構進行結算。例如，患者出院後存活滿1年的，醫保按應支付費用的5%再次結算。患者出院後存活滿3年的，醫保按應支付費用的5%再次結算。「這意味著，醫院必須用高質量治療手段保障患者生命質量，這樣國家出錢才不會被浪費。」中國工程院院士鄭樹森公開表示。另外，建立以技術提升為導向的定價機制也迫在眉睫，應合理調整定價和收費政策，引導技術發揮最大的診療效果。

打造專業質控人才隊伍

眾所周知，由於不同病種、病情及醫療技術本身的複雜性，質量管理需要有高度的專業性、科學性和嚴謹性，對相關人員要求更高。醫療質量專業人才隊伍不足、缺乏全員質量教育等，已經成為我國醫療質量升級的明顯短板。

「沒有相應專業人才做保證，根本扎不下去，好標準也很難落實。」有專家調研發現，大多數醫療機構缺乏既懂臨床又懂管理的複合型人才，質控工作大多停留在查查病歷、看看考勤等面上，不能利用專業化管理工具促進醫療質量持續改進。這位專家表示，究其原因，還是激勵不足、重視不夠，沒有意識到質量在促進效益提升上的重要意義。對醫療機構而言，質控是實實在在的成本，人力成本更佔大頭，而解決這一問題的有效措施之一正是建立以質量為導向的支付機制，用經濟的指揮棒引導資源流向。

完

文/健康報首席記者 姚常房

編輯/ 馬楊 管仲瑤

原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。

點擊下方愛心，您的贊是對我們最大的支持！

↓↓↓

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！