慢性泄瀉，虛實其實不好辨

泄瀉一病，遷延不愈後是虛證的可能性很大。但臨證不能一味的以虛為著眼點，正所謂久病未必都是虛。本文作者在臨床中積累了這方面的幾則醫案，並總結出虛實疑似的四句話，很有臨床價值，各位書友可做參考。

慢性泄瀉虛實疑似證治體會

作者/葉益豐

臨證常遇慢性泄瀉，虛實疑似之證，若不認真審察，易於誤治，致久治不效，或日漸而危者。余在四十餘年臨床中，積累部分資料，茲擇介如下，供同道參考。

一、狀若濕熱稽留，實乃腎陽虛衰

脾陽虛衰，運化功能失常，證見大便次數增多，糞質稀薄，腸鳴矢氣，發熱口渴，神疲乏力，納呆腹脹，苔白黃，脈洪大。易於誤診為濕熱稽留腸道，而投苦寒燥濕之劑。

然細察其證，便次雖多而肛門不紅，糞質稀薄無粘液，雖發熱而汗多，四肢不溫，口雖渴喜熱飲，飲食後腹中作脹，苔雖白黃，而不膩不燥，且舌質淡，脈雖洪大，按之卻無力，小便必清白，可資鑒別。

治宜溫中扶陽之品，葯如党參、白朮、制附片、甘草、肉豆蔻、補骨脂等，既不可妄投苦寒燥濕之劑，也不宜輕用甘溫滋膩之品。

• 例一

陳某，男，51歲，1975年3月6日初診。泄瀉年余，四處求醫，屢投苦寒燥濕無效，某醫院檢查診為慢性腸炎，住院月余。證情有所改善，但大便始終未成形，近來自服苦丁茶，病情又日趨嚴重，延余診治。

訴說大便日5～6次，糞質稀薄，腸鳴矢氣，納食獃滯，食後腹脹，發熱汗多，四肢不溫，體溫38℃，口渴喜熱飲，小溲清白，面色不華，兩顴泛紅，神疲肢倦，舌質淡、苔白黃，脈洪大無力。辨證為脾虛中寒，虛陽外浮。治溫中扶陽，收斂固攝，方投附子理中湯加味。處方：

邊條參（另燉兌入）、炒白朮、乾薑、制附片、甘草、肉豆蔻、五味子各10克，煅龍骨、煅牡蠣各30克。水煎服，日一劑。

三劑後熱退汗止，四肢轉溫，大便轉稠，舌苔薄白，脈和緩，繼進5劑，諸症悉除，再以原方增損調理月余而康復。

二、證似濕熱蘊阻，實乃脾陰虧損

脾陰虧損，胃腸功能紊亂，症見大便次數增多、質稀量少、泄瀉不暢，煩熱口乾，納呆腹脹，舌質紅、苔薄黃，脈細。易於誤診為濕熱蘊阻，投苦寒燥濕之劑。

然細審其證，便次多而肛門不紅不腫，糞質稀而無粘液，便後不爽，煩熱多在傍晚或夜間，口乾燥卻飲不多，食後腹中作脹，舌苔黃而不膩，可作辨別。治宜補益脾陰之品，如北沙參、淮山藥、雞內金、白扁豆、金石斛、明玉竹、生谷芽、宣木瓜、烏梅等。既不宜投苦寒燥濕之劑，亦不可用健脾滲濕之品。

• 例二

李某，女，42歲。1984年9月16日初診。泄瀉已八月余，屢進苦寒燥濕之劑乏效，改投健脾滲濕之葯亦無功，後轉診於余。

刻診每日大便3-4次，排便量少質稀，便後不爽，納呆少食，口乾咽燥，飲而不多，食後腹脹，時感煩熱不寧，尤以夜間為甚，小便短黃，面色不華，午後兩顴泛紅，舌質紅、苔薄黃乾燥，脈細數。辨證為脾陰不足，腸道失司，治宜補益脾陰，調理腸腑。處方：

淮山藥30克，北沙參、白扁豆、生地黃各15克，生白朮、明玉竹、宣木瓜、生谷芽、麥冬、烏梅各10克。水煎服，日一劑。

連服五劑，病情好轉，便次減少，小便量多，口中轉潤，納食漸增，繼進15劑而獲痊癒。

三、形如久泄脾虛、實乃邪實積滯

慢性泄瀉，時久不愈，證見形體瘦弱，精神衰微，身疲倦怠，言語無力，四肢不溫，不思飲食，腹痛泄瀉，舌苔白厚、脈細等，其形如久瀉脾虛之象。然其大便雖稀瀉，便前必現腹部脹痛拒按，瀉後脹痛明顯減輕，苔現濁厚，脈雖細，按之滑而有力，乃屬邪實積滯之徵。

此即古人謂「大實有羸狀」，不必慮其久病為虛，形體衰弱。可在辨證基礎上大膽使用「通因通用」之法，以通腑導滯之劑，使邪去則正安，其積滯一旦得以排除，則其形神自然逐漸恢復，切忌濫用補澀礙邪之品。

• 例三

包某，男，38歲，1983年10月28日初診。泄瀉一年余，大便每日3～4次，便前必腹部脹痛，瀉後腹痛明顯減輕，曾多處醫治，投瀉肝和脾，健脾理氣等法無效。某醫院檢查診為慢性結腸炎，用抗菌消炎輸液等治療，及慶大黴素灌腸均無明顯效果，疑為癌症。因此身形逐日瘦削，精神萎靡不振，形寒怕冷、四肢不溫，倦怠乏力，聲音低弱，食納不振，後經人介紹延余診治。

見面色暗滯，口中乾燥，舌質紅、苔濁厚，脈細滑有力。辨證為腸道積滯不消，形神逐漸損傷，致成邪實正虛之證，治宜通腑導滯以除積。但此時正氣大傷，恐其正氣不交、不能勝任攻逐，然積一日不除，形神必不能復。尋思良久，乃處下方：

木香檳榔丸30克，邊條參15克，淡附片10克。囑先吞服木香檳榔丸，隔二小時後燉服參附湯。使其攻邪而不傷正，扶正而不礙邪，一舉兩得。

葯後瀉下二次，糞便甚多，色如醬渣，精神好轉，此後痛瀉消失，繼投益氣健脾之劑，調理月余而康復。

四、證象陰陽兩虛，實乃腸絡瘀阻

慢性泄瀉，久治不愈，證見形神俱衰，自汗惡風，四肢不溫，夜間發熱譫語，或煩熱躁擾，口渴納呆，腹痛綿綿，大便溏薄，舌苔薄，脈細等，證象陰陽兩虛。

然其發熱譫語，煩熱躁擾必在夜間，天亮後必自退，口雖渴但不欲飲，腹痛綿綿，而有明顯固定壓痛點，其痛不隨利後而減，舌質紫暗或有瘀點等瘀血特徵者，屬腸絡瘀阻，或久痛入絡，不必慮其久病體虛。

可在辨證基礎上，放心加入活血化瘀，通絡止痛之品，如三棱、莪術、當歸、丹參、紅花、乳香、沒藥、桃仁、地鱉蟲，田三七等。其瘀血得行，痛瀉得愈，形神自然逐日恢復。切忌專用補益之劑，或濫用固澀之品。

• 例四

周某，女，35歲，1986年3月4日初診。腹痛泄瀉時已三年，屢治罔效，近三月來更增自汗惡風，四肢不溫，入夜發熱譫語，午夜後熱自退，口乾不欲飲，納食獃滯，身形日衰，精神益差，某醫見此狀，誤投益陰扶陽，清利濕熱之劑，方用烏梅丸加減，其病益甚，痛瀉更劇，後延余診。

除見上述症外，腹痛綿綿不休，大便稀瀉日6～7次，腹痛不隨利後而減，按之臍左有明顯壓痛點，面色?白。舌質紫暗、苔白潤，脈細澀。辨證為脾陽虛衰，腸絡瘀阻。治宜溫中扶陽，活血祛瘀，通絡止痛，方投理中湯合活絡效靈丹加味。處方：

丹參、當歸、制乳香、制沒藥、三棱、莪術各10克，党參30克，白朮、乾薑各15克，細辛、甘草各5克，田三七末（研吞）3克。

此方溫中與逐瘀兩法同用，扶正與驅邪並行不悖。故服藥5劑，諸症均除，腹痛消失，泄瀉亦愈，繼投健脾養血之劑，調理月余收攻。

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