面部骨骼整形手術實用指南-5.外科手術的美學下臉分析診斷選擇

亮點

1.一個突出的下頜角在亞洲人中給出一個方形臉被認為是沒有吸引力的，因為它賦予了粗糙和陽剛的形象。下頜骨修復手術允許細長的橢圓形面。

2.「減少角度」是該手術的舊名稱，並且是關於手術的主要誤解。下頜骨縮小的目的是使下面在正面視圖中看起來很細，並且在側視圖中具有平滑的輪廓。改變下頜骨平面並塑造下頜骨的整個下邊緣是關鍵步驟。相反，隨著三角骨的移除而減小角度將不可避免地留下具有次角的下頜骨不自然的下輪廓。

3.由於單獨塑造下頜骨的外側輪廓可能導致正面視圖的最小改善，因此應該結合通過縮小頦成形術和側皮質矢狀切除來減小下面寬度的手術技術。

4.成功下頜骨減少始於仔細的術前準備和計劃。對照片和正面，矢狀面和橫向平面的X射線照片的三維分析是重要的。

5.檢查形狀和對稱性，上頜骨與下頜骨之間的關係，覆蓋軟組織的貢獻，以及了解面部的整體平衡是強制性的。

6.理想的面部形狀可能因個人偏好以及種族或文化背景而有所不同。特別是在諮詢具有不同國籍或種族背景的患者時，在諮詢期間應特別注意其理想或理想的面部形狀。

介紹

面部下三分之一的寬度由下頜骨本身的寬度決定，下頜骨本身被肌肉和皮下脂肪組織包圍。一般來說，亞洲人下頜角突出的原因是下頜角的側向突出，而不是肥厚的咬肌等軟組織的貢獻。人類學研究表明，不同種族背景的人體面部人體測量學差異顯著;其中一個不同之處在於，與高加索人相比，韓國人的下臉往往更為發達。此外，白人女性的平均距離為105-109毫米，而在韓國女性中，平均距離為118-125毫米。由於韓國人有更寬的距離和更大的下頜角，他們經常會進行下頜骨縮小以使下部面部輪廓細長，而高加索人則更喜歡下頜骨增強來矯正弱下頜骨。自從Baek於1989年通過口內入路為亞洲患者引入下頜角減少術以來，已經開發了從常規下頜角骨切除術到「V線手術」的各種手術技術（圖5.1）。

圖5.1下頜骨縮小手術的演變。 下頜骨複位手術已經從（a）角部的簡單切除發展到（b）整個下頜骨形狀的輪廓，因為對於細長和小臉的需求已經增加。 最近，（c）V線手術不僅縮小了下頜骨的寬度並使下頜線輪廓化，而且縮小了尺寸並控制了下巴的位置，以實現細長橢圓形的下巴

在技術完善的基礎上，為了獲得美學上令人愉悅的結果，必須為每種技術建立適當的手術適應症。 對個體整個面部的分析應該來自對下部面部類型的透徹理解。 作者根據下巴的形狀對下面的形狀進行分類，這有助於在實踐中建立治療計劃（圖5.2）。

圖5.2下頜骨形狀的分類和患者對下頜骨形狀的偏好。下巴應根據個人需求和要求設計。為此，患者可以自由地比較下頜骨的形狀，特別是下巴，並詳細諮詢外科醫生

患者諮詢和評估患者選擇和諮詢

作者進行的下頜骨外科手術主要包括兩種類型; （1）角部分的簡單切除和（2）V線手術，包括縮小頦成形術和下頜骨邊緣切除術。所有這些都可以與外側皮質的矢狀切除相結合。對於僅具有突出下頜角的患者，建議對角部進行簡單切除。然而，在大多數情況下，更需要V線手術來改變整體形狀。

在手術前，必須仔細評估手術的原因並由外科醫生清楚地理解，因為患者可能會很熱情並快速諮詢整形外科醫生並做出衝動性決定接受手術，特別是當患者遇到已經接受過手術的人時手術。然而，她或他的期望可能遠高於結果的實際情況，因此他們不是理想的候選人。例如，患有厚且豐富的面部軟組織的患者，儘管下頜骨成功減少，但手術結果可能低於預期。

因此，詳細評估患者的願望並進行討論，以便可以預覽我們希望在該特定患者中獲得的結果。此外，皮膚質量如彈性，皮下脂肪和口腔脂肪在預測結果方面非常重要。需要驗血，尿液分析，心臟檢查，胸部X光檢查以及諮詢麻醉師。還討論並記錄了患者正在服用的藥物。

患者評估

1.診斷通過臨床發現和放射學檢查可以很容易地診斷出病情。應評估下頜骨的突出程度，不對稱性，咬肌肌肉肥大和皮下脂肪的量。通過觸摸頜的收緊和放鬆狀態可以識別咬肌的肥大程度。在放射學研究中注意到骨贅，主要是在下頜角附近。三分之二的病例顯示由於下頜角的側向擴張導致的偏盲距離輕度至中度增加。然而，剩餘的三分之一顯示總下頜骨肥大並突出整個下面的方形輪廓。前視圖中下表面的形狀和寬度可分類如圖5.2所示。應考慮輪廓以及下巴的高度。還應考慮包括肌肉和脂肪在內的軟組織狀況。

2.評估作者定期獲取患者的攝影文獻和放射學檢查，包括全景，顱側視圖，PA頭顱圖和3D CT圖像。使用標準化技術獲得的照片包括正面，側面，傾斜，基底和俯視圖。這些對於詳細的美學分析和準確的術前計劃至關重要。為了精確的手術計劃和術後不對稱的預防，照片的三維分析和正面，矢狀面和橫向平面的X光片是很重要的。必須檢查形狀和對稱性以及了解面部的整體平衡。有吸引力的面孔具有一定的比例和共同關係。為了做出準確的診斷並制定最佳治療方案，必須徹底分析這些比例和關係。

- 正面使用PA頭顱圖和3D CT，應檢查下頜角的突出或擴張程度，對稱性，身體凸度，偏差和下巴形狀。儘管PA頭顱圖在分析骨骼橫向差異和不對稱性方面是有用的，但它具有在拍攝X射線時難以建立精確頭部位置的缺點。然而，使用可靠的垂直基線（連接到下巴的垂直線，從crista galli（Cg）開始並穿過ANS）和水平參考線（Z平面，ZA平面，J平面，連接線）可以評估左右前角切口，在薄膜層的Z平面的平行線，可以評估每個水平面和面部結構的對稱性的平行度。

首先，為了分析面部垂直比例，將面部高度（trichion-menton）分為三類：上面部高度（trichion-glabella）中間高度（glabella-subnasale）和下面部高度（subnasale-menton）。 亞洲女性的理想比例為1：1：0.8至1.0，但近期面部高度下降趨勢為1：1：0.8。 在下部面部分析中，上唇長度（從鼻下到肌肉）和下巴長度（從stomion到menton）之間的比率通常為1：2。 然而，當上唇長度（subnasale-stomion）超出範圍（正常：20±2mm）時，外科醫生難以以高於上述的速率進行手術。 外科醫生需要通過徹底的術前諮詢來確認患者的需要。 水平，面部高度（Tr-Me）：兩顴寬度（Za-Za）是1.3：1（女性），1.35：1（男性）。 建議將二頜角點寬度減少70％的兩顴寬度（圖5.3）。

圖5.3分析骨骼不對稱和面部比例。使用可靠的垂直基線（連接到下巴的垂直線，從雞冠（Cg）開始並穿過ANS）和水平參考線（Z平面，ZA平面，J平面，連接左邊的線）並且可以評估右前角凹口，在水平面上與Z平面的平行線，可以評估每個水平面和面部結構的對稱性的平行度。通過與輔音（Me），鼻基部，眉毛（眉間，眶上切跡水平）和髮際線（Tr）相鄰繪製的水平線將面部分成三分之一。下三分之一通過口頭合縫線進一步劃分為上三分之一和下三分之二。水平，面部高度（Tr-Me）：顴寬度（Za-Za）為1.3：1（女性）和1.35：1（男性）。建議將二頜角點寬度減少70％的兩顴寬度

在檢查下牙槽神經的過程後，確定變窄和側化的量（考慮不對稱程度）和角度和下邊緣切除的量。

全景圖有助於確定下頜角和體的骨切除量，以及其切除線的位置（圖5.4）。

圖5.4確定下頜骨邊緣切除術的數量。基於全景，可以考慮下牙槽神經過程來確定下頜骨邊緣切除術的數量。在不對稱的情況下，不成比例的骨切除術是強制性的。例如，在這種情況下，下巴的中線向右側移動2.8mm。在右側切除約3.5毫米的下頜骨邊界，在左側切除6.0毫米的下頜骨邊界。然而，角度切除以相似的量進行

- 矢狀面應使用側腦室圖，面部垂直比例，神經角，下頜平面 - 鞍鼻角（MP-SN角）以及下巴的垂直和前後位置進行識別。理想的生物角在105-115°範圍內，MP-SN角在30-40°範圍內。在測量和理解上表面和中面的精確平衡之後，將確定下頜骨在前後方向上的減少，延長和垂直/水平前進或後退（後退）的量。 Po（pogonion）的前後位置由Ricketts線確定（圖5.5）。

圖5.5分析垂直面部比例和下巴位置的確定。側視圖是繪製的美學比例，顯示在剖面上將臉部分成水平三分之一。考慮到面部比例和里基茨線，從該視圖確定下巴（Pg）在垂直和水平方向上的位置。在這種情況下，計划下巴垂直減少3.5 / 3.0 mm，沒有任何前後運動。應該記住，因為只有垂直減少會在一定程度上減少下巴的前投影

- 頸椎頂視圖中的橫向平面3D CT用於識別下頜骨的橫向形狀。觀察下頜骨的發散角和凸度。還識別下巴中心線的位置。這可能有助於在進行T形截骨術時確定下巴中線移位的方向和量。在具有凸出橫向形狀的向內彎曲角度的情況下，身體的矢狀切除將有助於更有效地減小下頜骨的寬度（圖5.6）。

圖5.6橫向平面分析：基部和俯視圖。矢狀切除的確切區域和數量可以通過從該視圖徹底評估下頜骨的角和凸度來確定。另外，從該視圖可以容易地識別出關於不對稱的下巴中線的位置。紅線表示面部偏差，虛線表示面部中線。在這種情況下，計劃在左側進行更多的矢狀切除

對外科手術規劃的思考

術語「下巴」指骨和周圍軟組織。下巴是面部形態較低的重要組成部分，應充分注意下部面部輪廓手術的程序。在一些患者中，單獨切除下頜角和下緣不會使面部看起來纖細。造成這種情況的主要原因是寬大，扁平的下巴和U形的下部面部形態。因此，為了形成纖細且有吸引力的面，除了切除下頜骨之外，還需要減小下巴的寬度並改變其形狀和位置。中央切除，推進或挫折的量應根據下巴的寬度個性化。最重要的是，關於下巴位置的關鍵決定是在考慮休息時的不同視角和寬闊的笑容時「面對面」地觀察患者時做出的。

上頜骨與下頜骨的骨骼關係異常

應該理解下頜骨與上頜骨的關係，因為並非所有患者都具有正常的頜間骨骼關係。在突出的下頜骨顯示III級閉塞或下頜相對發育不足顯示II級閉塞的情況下，可能需要進行正頜外科手術來改善這種疾病。如果在不糾正II類或III類骨骼問題的情況下進行下頜骨修復手術，應考慮某些特徵不會加重頜間問題。在突出的下頜骨顯示骨骼III類關係的情況下，如果在下頜骨減少期間切除過多的角度，則長的下頜線可能看起來更加突出。因此，應該保守地切除角度，並且應該適當地進行矢狀剃刮以最小化預後外觀的惡化。在長臉中，應以有限的方式進行角度切除，以防止陡峭的下頜骨平面惡化。相反，我們需要關注前下頜骨的垂直複位。在陡峭的下頜平面的情況下，更優選不切除下頜角的微型V線手術而不是V線手術，其包括切除整個下頜骨下緣和角度。對於具有II級剖面的下頜骨的患者，過度切除下頜角會導致更明顯的頸部線。因此，建議採用保守的下頜骨切除術和下頜骨體的最大矢狀面剃刮，並結合推進頦成形術。

不對稱

應考慮牙齒咬合和整體面部構造來分析面部的不對稱性。如果在實際照片和射線照片之間觀察到不匹配，應特別小心。如果面部不對稱是由骨骼原因引起的，則應評估不對稱的程度和程度。如果由於上頜垂直差異引起傾斜，患者應充分了解下頜骨修復手術的局限性。應該評估面部不對稱是否完全由下頜的不對稱形態異常或由包括上頜在內的整個面部不對稱引起。為此，鼻尖和中間位置的位置與中矢狀平面，上切牙和下切牙的中線，下切牙中線與中間切口之間的關係，以及與下頜角相關的兩個下頜角的對稱性有關。還應評估中矢狀平面。通過不成比例的下頜骨邊緣切除和精細的三維剃刮可以改善輕度至中度的下頜不對稱。最經常遇到局限於下巴相對於面部的不對稱性。對於下巴向一側移位的個體，下頜骨縮小使得下頜不對稱性更明顯，並且可能需要伴隨水平截骨術的下巴和橫向運動。

軟組織貢獻

應糾正肥厚的咬肌，這是決定面部寬度的關鍵因素。通常，咬肌從單獨插入到下頜骨的分離可以減少肌肉的體積，並且不建議額外切除肌肉。在咬肌嚴重肥大的情況下，可以進行肉毒桿菌毒素注射或咬肌的內側部分切除。但是，請記住，這會增加腫脹和壞死性肌肉碎片引起神經損傷或炎症的風險。對於覆蓋皮膚和皮下脂肪組織，如果患者皮膚薄，皮下脂肪最少，則骨手術後的變化是明顯的，並且軟組織下垂的可能性很小。這名患者是下頜骨修復手術的良好候選人。如果患者具有豐富的軟組織或厚皮膚，則軟組織下垂的風險很高。應告知患者下頜（下頜不規則）加重的可能性以及適當的輔助措施，包括抽脂或提升程序。如果患者有厚厚的顴骨脂肪墊，顴骨體應稍微過度矯正，以防止矯正不足。頰脂肪去除可能會導致過多的面頰脂肪（圖5.7）。

圖5.7軟組織的貢獻。 （左）患者皮膚薄，皮下脂肪最少。骨手術後的變化是明顯的，軟組織下垂的可能性很小。 （右）患者有豐富的軟組織和厚厚的皮膚。軟組織下垂的風險很高。應告知患者下頜（下頜不規則）加重的可能性和適當的輔助措施，包括抽脂或提升程序

在檢查患者的年齡和皮膚彈性時，需要提升程序以使皮膚和軟組織下垂。皮膚和軟組織下垂的高危因素是（1）年齡超過40歲，（2）豐富的面頰脂肪，（3）皮膚薄弱和皮膚鬆弛，（4）II級閉塞或下頜頸線不明確。

民族變異與文化背景

理想的面部形狀可能因個人偏好以及種族或文化背景而不同。特別是在諮詢具有不同國籍或種族背景的患者時，在諮詢期間應特別注意其理想或理想的面部形狀。例如，中國患者喜歡相對長而尖的下巴。另一方面，日本人更喜歡短而圓的下巴。韓國人喜歡中度梯形下巴。在跨性別女性化手術的情況下，為了滿足他們的特殊需要，最大化女性特徵，而不是簡單地減小下頜骨的寬度和尺寸是必不可少的。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide