NEJM重磅：腹腔鏡手術這回栽了！臨床試驗證實，與開腹相比，宮頸癌微創手術患者術後死亡風險翻6倍，複發風險翻4倍｜臨床大發現

什麼樣的大發現、大新聞、大反轉，能把算是見多識廣的奇點糕砸蒙圈呢？比如兩篇《新英格蘭醫學雜誌》上的重磅論文，而且這次奇點糕看完論文狠狠一激靈，腦海里下意識地冒出了顛覆認知、三觀盡毀、重新讀書之類的詞……

因為，這兩篇論文的結論確實嚇人：目前在臨床廣泛開展的宮頸癌腹腔鏡根治手術，效果竟然不如傳統的開腹手術，患者術後的死亡風險翻了6倍，複發風險翻4倍[1-2]！所謂「微創手術安全」的結論，至少在宮頸癌這，栽了！

微創≠安全，也真有點兒顛覆奇點糕的觀念……

HPV疫苗的話題一波接一波，相信也把宮頸癌防治的知識科普給了許多女同胞們。防治嘛，有防也有治，而宮頸癌最靠譜的根治方法無疑是手術，能夠做手術的早期患者，治癒率至少都有八成[3]。

但手術方法，也不是一成不變的。從上世紀90年代以來，以腹腔鏡為代表的微創手術開始逐漸推廣，如今已經佔到了全部宮頸癌手術的60%[4]。微創微創，聽起來就高大上，至少損傷小出血少，還能減少併發症吧？

其實婦科還真是微創手術的「龍興之地」，比如宮腔鏡

當然，傳統的開腹手術也沒被淘汰，在目前歐美的宮頸癌治療指南中，仍然是建議醫生根據患者的實際情況，開腹和微創二選一[5-6]。不過這種推薦得有這麼一個前提——兩種手術效果相當才行。不然選了差的那個，不就坑人了嗎？

到底相當不相當呢？過往的證據一般都是拿兩種手術患者的病歷資料進行對比[7]，說服力不足不說，還缺乏長期隨訪。短期安全就安全了？癌症治癒可是至少看五年啊，三年不複發也不意味著沒問題。

經驗不如數據管用，也算是醫學界的優良傳統了，能拿數據，何苦鬥口？

小知識：代表宮頸癌防治的是粉藍絲帶，不過沒有乳腺癌的粉絲帶那麼有名

發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的第一篇臨床試驗論文，試驗由大名鼎鼎的MD安德森癌症中心主持，自2008年起在全球33個腫瘤中心招募符合根治手術條件（IA1-IB1期）的宮頸癌患者，患者們按照1:1的比例分為微創組和開腹手術組。

微創組的患者有85%接受腹腔鏡手術，15%則是新潮的機器人輔助手術，手術都由有微創經驗的醫生主刀，避免「菜鳥」的影響。研究的主要終點定為術後4.5年內的無複發率，兩組相差如果小於7.2%，就可以認定兩種手術效果相當。

試驗結果用四個字概括吧：相當……個鬼！在兩組患者腫瘤大小、組織類型等狀況相似，併發症發生率和術後輔助治療接近的狀況下，微創手術的療效明顯不如開腹，術後兩組患者的無複發率一個86%，一個96.5%！10%的差距啊！

貨比貨得扔，手術比手術也有差距啊

雖然由於隨訪時間較短，患者的生存期數據尚不成熟，但差異也是清晰可見：微創組術後3年生存率93.8%，開腹組則是99%，換算成風險比的話，微創手術患者術後的死亡風險是開腹組的6.5倍，癌症原位複發風險也是4.26倍！

別小看這5%的生存率差異，全球每年可有幾十萬的宮頸癌患者，人命關天啊。事實上，由於在試驗過程中微創手術的劣勢就已經明顯體現，這項試驗在招募到原定入組患者數的85%時，就被提前叫停了。

主持試驗的MD安德森癌症中心專家Pedro Ramirez對媒體表示：「我們中心已經完全停止了宮頸癌微創手術，相信這種回歸開腹手術的趨勢會擴大到整個婦科界，而宮頸癌患者們在手術前，也該質疑一下自己醫生的選擇了。」[8]

不知道這會動了多少人的乳酪……

為《新英格蘭醫學雜誌》配發社論的約翰·霍普金斯醫學院專家Amanda Fader也表示，這次試驗結果是對「微創手術技術的一記重擊」，約翰·霍普金斯醫學院、哥倫比亞大學和紀念斯隆-凱特琳癌症中心也都採取了全面叫停的態度。

同時發表的另外一篇論文，則匯總了來自美國國家癌症資料庫和SEER醫保資料庫，共計2400餘名早期宮頸癌患者接受手術治療後的隨訪資料，在宮頸癌每年發病約有1.3萬例的美國，這些數據也不算少了。

隨訪顯示，如果以手術後4年作為時間點，那麼開腹手術組的患者死亡率為5.3%，而微創治療組是9.1%，也有著接近4%的生存率差異，而且這種差距還會以每年0.8%的速度被不斷拉開！

這要是在中國收集數據，是容易呢還是困難呢……

但為什麼微創治療全面敗下陣來？兩篇論文給出了一些猜測，比如腹腔鏡手術在建立人工氣腹時，需要向腹腔內充入二氧化碳，而二氧化碳會促進癌細胞的增殖和轉移[9]，還有可能是腹腔鏡操作切不盡腫瘤組織，或者手術本身導致的播散。

猜測並不等於答案。在接受媒體採訪時，不少並未參加試驗的婦科專家認為，這兩篇論文的結論不至於直接在婦科掀起一場驚濤駭浪，最好在搞清原因、解決爭議之後，再讓醫生們改變自己的觀點和臨床實踐[4]。

不過，重擊就是重擊，奇點糕再仔細一想就更是一身冷汗了。如果這種現象，也出現在了胃癌、結直腸癌這些同樣普遍採用微創治療的患者群體中呢？看來有的時候，我們要做的還真的是「回到過去」，重新操起手術刀啊。

編輯神叨叨

當年在婦科最佩服的，就是一天敢開兩台腹腔鏡下宮頸癌根治術的主任老大，光站上十幾個小時的體力就不是奇點糕這種小菜鳥敢想的……您看論文了嗎？要不要調出過往的患者資料也自己分析一下，發個SCI啥的……

這種時候，就需要有隨時關注醫學動態的年輕醫生站出來，在交班會上告訴主任老大了，所以歡迎大家關注瞬息~等等，你們真有這麼大膽子嘛（手動狗頭）

參考資料：

1.Melamed A, Margul D J. Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.

2.Ramirez P T, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.

3.Petignat P, Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer[J]. BMJ, 2007, 335(7623): 765-768.

4.https://www.cnn.com/2018/10/31/health/cervical-cancer-surgery-study/index.html

5.Colombo N, Carinelli S, Colombo A, et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Annals of Oncology, 2012, 23(suppl_7): vii27-vii32.

6.National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Cervical Cancer, version 1.2018.

7.Nam J H, Park J Y, Kim D Y, et al. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study[J]. Annals of Oncology, 2011, 23(4): 903-911.

8.https://www.nytimes.com/2018/10/31/health/cervical-cancer-surgery.html

9.Mo X, Yang Y, Lai H, et al. Does carbon dioxide pneumoperitoneum enhance wound metastases following laparoscopic abdominal tumor surgery? A meta-analysis of 20 randomized control studies[J]. Tumor Biology, 2014, 35(8): 7351-7359.

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本文作者 | 譚碩

別看我，我只是負責扶鏡子的……

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