在國外多次治療失敗後Hp感染的精準治療

1周前，一位曾經在美國接受了多次幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，在細菌耐藥性及藥物代謝基因型檢測的指導下，成功根除了幽門螺桿菌。

國外治療，多次根除失敗

患者20多歲，1年前來院就診。患者4年前因消化道癥狀在美國發現幽門螺桿菌感染，有胃癌家族史，患者在就診時，已經在國外接受過4次幽門螺桿菌的根除治療，均未獲得根除。

患者每次治療採用的都是三聯或者四聯療法：第一次，奧美拉唑聯合阿莫西林和克拉黴素的標準三聯療法；第四次，雷貝拉唑聯合鉍劑、克拉黴素、甲硝唑的四聯療法；第二次和第三次的方案患者沒有能夠提供詳細的資料，只記得在方案中都應用了泮托拉唑，每次治療的藥物為3-4種。

從患者提供的一些國外就診資料中，可以看到患者治療幽門螺桿菌感染曾經應用的抗生素包括了：阿莫西林、克拉黴素、左氧氟沙星、甲硝唑、多西環素（與四環素同類）、硝唑尼特（美國相關臨床指南中推薦的最新的用於幽門螺桿菌感染的抗生素）。

經驗性治療根除失敗

分析患者既往治療失敗可能原因：患者第一次接受的標準三聯方案，根除失敗原因可能與細菌對克拉黴素耐葯有關，目前三聯療法在中國很多地區的療效都很低，國內相關共識很早就已經推薦將含鉍劑四聯療法用於幽門螺桿菌根除治療的首次治療；患者第四次治療方案，由於含有細菌已經耐葯的克拉黴素，必然會導致治療的失敗；第二次和第三次方案，從患者提供的信息看，推測當地醫生可能應用了阿莫西林聯合左氧氟沙星、多西環素聯合硝唑尼特等方案，並且很可能應用過質子泵抑製劑聯合3種抗生素的四聯療法。

經過仔細分析患者的既往治療情況，我發現只有呋喃唑酮這個抗生素患者既往治療中沒有應用過，我根據經驗性治療，制定了蘭索拉唑聯合鉍劑、阿莫西林、呋喃唑酮的四聯方案，方案中的藥物均採用了標準劑量、每天2次服藥，患者在治療過程中曾經有過一次漏服藥，未發生明顯不良反應，但非常遺憾的是，患者在停葯一個月後複查呼氣檢查仍然陽性，提示患者這次經驗性治療失敗了。

精準治療，成功根除幽門螺桿菌

在距離上次治療8個月後，患者再次前來就診，希望能夠根除幽門螺桿菌。考慮到患者既往多次治療中，已經用過了目前所有常用於治療幽門螺桿菌的抗生素，再次治療，很難再根據經驗選擇合適的方案了。於是建議患者進行了細菌耐藥性檢測。

經過胃鏡下檢查以及活檢送定點簽約基因公司檢測和實驗室細菌培養，幸運的是，患者這次的耐藥性檢測，細菌培養藥物敏感性檢測和耐葯基因檢測均獲得了檢測結果。葯敏檢測提示患者感染的幽門螺桿菌僅對四環素和呋喃唑酮敏感，對阿莫西林中度敏感；而耐葯基因突變檢測，未發現細菌對阿莫西林和四環素的耐葯基因突變，對呋喃唑酮的耐葯基因有一個位點發生了突變；患者的CYP2C19基因代謝型檢測為快代謝型。

結合細菌耐藥性檢測、患者藥物基因代謝型快代謝型、患者既往治療過程中未發生過明顯不良反應、以及患者的身高體重（75kg）情況，為患者制定了詳細的治療方案，艾司奧美拉唑、鉍劑、四環素和呋喃唑酮的四聯療法，通過增加給葯頻率（每天3次服藥）和適當增加了藥物劑量，最終患者的幽門螺桿菌獲得了成功的根除。患者服藥期間最初2天有輕度頭暈癥狀，繼續服藥後癥狀消失。

患者1周多前就診時告訴我，這次治療後，在治療結束後，他就覺得這次的治療肯定成功了，他說之前幾次治療，服藥初期自己的不適癥狀會緩解消失，但每次都是在服藥的後期癥狀會再次出現，而這次服藥後一直到停葯，自己之前的不適癥狀消失後就沒有再出現了，所以就診前他就覺得自己這次治療肯定是成功了。

關於藥物代謝基因型檢測

質子泵抑製劑在幽門螺桿菌感染的治療中具有重要作用，尤其在治療方案中包含阿莫西林、克拉黴素、四環素這些抗生素時，這些抗生素只有在胃內胃酸分泌被明顯抑制時，才能夠在胃內對幽門螺桿菌產生良好的抗菌作用。

質子泵抑製劑藥物在服藥後，需要在人體肝臟代謝後，才能夠具有抑制胃酸分泌的作用，而人體對該類藥物的代謝基因是存在差異的，慢代謝型患者服藥後抑酸效果最好，快代謝型抑酸效果明顯低於慢代謝型。

這位患者的CYP2C19基因代謝型檢測為快代謝型，其多次治療失敗的原因與患者的藥物基因代謝型是快代謝型也有一定的關係，對於基因快代謝型患者通過選擇受藥物代謝基因型影響小的藥物及增加給葯頻率，可以提高藥物的抑酸效果，從而提高抗生素的抗菌效果。

精準治療，減少不必要抗生素的應用

這位患者歷經6次治療，幾乎應用了所有能夠用於幽門螺桿菌感染治療的常用抗生素，有些抗生素還曾經多次被應用，如果能夠在治療早期就進行細菌耐藥性檢測指導治療，不但可以提高治療的成功率，還可以避免反覆多次的不必要的抗生素的應用。

原創：成大夫

來源：成大夫談消化

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