面部骨骼整形手術實用指南-6.口內入路標準化下頜骨複位術

亮點

1.為了精確的手術計劃和術後不對稱的預防，對X片和正面，矢狀面和橫向平面的X光片進行三維分析是很重要的。

2.下牙槽神經是下頜骨縮小過程中最重要的結構，術前應在全景和計算機斷層掃描（CT）掃描中仔細檢查。

3.切除的上限是咬合面;前極限是下頜斜線與下頜骨下緣和神經的會聚。

4.切除段通常具有細長的半月形而不是三角形;移除時，它會留下一個輕微彎曲的下頜下緣。

5.如果截骨術太直並且不能形成平滑過渡，則會留下「第二角」。第二角可以觸診或向外伸出。如果次要角度明顯，則可能需要翻邊或額外的截骨術。

6.在具有凸出橫向形狀的向內彎曲角度的情況下，需要對身體進行矢狀切除以更有效地減小下頜骨的寬度。

介紹

整個亞洲面部結構通常被分類為短頭狀或中腦，具有加寬的下頜弓和寬的下部面部骨骼。在韓國，中國和日本等國家，這些特徵往往被視為男性化和缺乏吸引力;因此，男性和女性都希望讓自己的臉看起來更苗條修長。一般來說，亞洲人下頜角突出的原因是下頜角的側向突出，而不是肥厚的咬肌等軟組織的貢獻。

1949年，亞當斯通過經皮方法引入了一種手術切除下頜骨和咬肌的手術技術，並且Converse在1959年通過口內方法進行了相同的手術。 1989年，Baek通過口內方法為亞洲患者引入了下頜角減少術。 1991年，Yang和Park推出了一種手術技術，通過順序切除骨骼來塑造下頜體和恥骨聯合。自20世紀90年代後期以來，一階段，長曲面骨切除術已被廣泛用於下頜骨的輪廓。

切除下頜角和下頜骨下緣的常規骨切除術可以從側視圖中獲得令人滿意的輪廓;然而，由於無法縮小寬闊的下表面，因此無法顯示正面面部輪廓的改善。為了實現正面視圖面部輪廓的期望外觀，開發了各種手術技術。 1997年，Deguchi等人，據報道，通過一種技術可以縮小下面的寬度，該技術可以剃除下牙槽神經前面的外側皮質，並將角度分開到神經後面。 2001年Han和Kim通過外側皮質骨切除術有效地減少了上頜寬度，而沒有下頜角減少。 2004年，Hwang等人。介紹了兩種不同技術的同時使用。下頜骨複位手術的進展總結如圖6.1所示。

圖6.1下頜骨縮小手術的演變。下頜骨複位手術已經從（a）角部的簡單切除演變為（b）整個下頜骨形狀的輪廓，因為對於細長和小臉的需求增加

患者評估

術前患者評估包括體格檢查和放射學評估。下頜骨的突出程度，不對稱性，咬肌肌肉肥大和皮下脂肪的量應通過初次諮詢時的體格檢查來評估。

正面

使用PA頭顱圖和3D CT，應檢查下頜角的突出或擴張程度，身體的對稱性，凸度，偏差和下巴的形狀。在檢查下牙槽神經的過程後確定角度和下邊緣切除的量。全景圖有助於確定下頜角和體的骨切除量以及其切除線的位置。

矢狀面

使用側腦室造影，應確定神經角度和下頜平面 - 鞍鼻角（MP-SN角）。理想的生物角在105-115°範圍內，MP-SN角為30-40°。

橫向平面

三維CT或頸椎頂點視圖用於識別下頜骨的橫向形狀。角度的發散角度和凸度

觀察下頜骨。在具有凸出橫向形狀的向內彎曲角度的情況下，身體的矢狀切除將有助於更有效地減小下頜骨的寬度。

手術技術

一般程序如下（圖6.2）：

1.下頜骨複位是在全身麻醉下進行的。可以使用經鼻氣管插管或氣管內插管。作者通常使用氣管內插管。

2.患者仰卧位，肩部下方有橫向滾動以伸展頸部。整個臉部都準備了Betadine溶液。用稀釋的Betadine水溶液刷洗口腔和牙齒。覆蓋手術區域以協助術中評估對稱性。手術在暗區內進行口內區域;因此，戴頭燈有助於進行外科手術。

口腔堵塞放在上下牙齒之間。切口線採用龍膽紫溶液設計。口腔前庭切口設計由從第一磨牙或第二前磨牙向前延伸的支架製成，同時留下7至8mm的粘膜套囊。這種粘膜袖帶有助於以簡單的方式閉合縫合線。手術區域用0.25％利多卡因和1：200,000稀釋的腎上腺素溶液滲透。

4.通過骨膜下提升的骨膜下抬高，下頜體的側面暴露。解剖繼續沿垂直支柱進行，以充分暴露切除區域。使用角度剝離器從咬合體的主體，角度和後邊緣的下邊緣剝離咬肌纖維，以確保良好的手術區域。骨膜下剝離可防止咬肌出血。在解剖期間，應保護神經，面神經的邊緣下頜分支，下頜後靜脈和面動脈。

5.使用專門的角度牽開器，鉤住下頜角，並用龍膽紫溶液或消毒的鉛筆在骨上標記所需的截骨線水平。然後用牙科鏡檢查標記的線。一般來說，截骨術的上限不應超出咬合面，前肢不應該違反下巴。如果截骨術進入垂直的咬合面，則髁突骨折的風險增加。通常，前極限正好位於精神孔下方。但截骨的上下限可以根據具體情況進行調整。

6.在進行主要截骨術之前，使用「防護的」擺動鋸來標記所提出的切骨術線。防護鋸有一個小型擺動鋸片，屏蔽距離為2,3,4,5或6 mm（第4章）。要使用的防護鋸的尺寸是通過考慮在下頜體中進行的切除量和下牙槽神經的路徑，即下頜骨邊界與神經路徑之間的距離來確定的。通過使用這些防護的擺動鋸，可以以更均勻的方式精確地執行骨切除。更重要的是，通過使用防護鋸，可以避免無意的過度切除，並且可以減少神經損傷的可能性。

7.用保護鋸開始截骨術後，連續使用較大的擺動鋸完成骨切除術。在完全切除骨切除術後，骨段自由移動。在這一步驟中，徹底的全層切除術會導致下頜骨內側表面軟組織損傷，因此外科醫生應注意不要將振動鋸放得太深。

8.骨切除術後，肌肉與下頜骨內側部分的附著通常仍然存在。 使用大型提升或Bovie電烙術將任何剩餘的內側翼狀肌纖維從截骨部分的內側表面分開，從而將其移除。

9.最後，使用高速鑽頭從外側皮質移除任何額外的骨骼並進行平滑過渡。 此過程可防止次角度。

10.在對側進行相同的手術。 在這裡，應考慮角度突出程度的術前不對稱性，並切除相對較多或較少量的下頜骨。

11.雙側傷口由生理鹽水沖洗，止血得到保障。

傷口閉合成兩層（骨膜和粘膜），4-0可吸收縫線。 將雙側抽吸引流管留置過夜。 使用面部繃帶壓縮。

圖6.2操作程序。 （a）設計切口線。 （b）骨膜下提升的骨膜下抬高。下頜體的側面暴露（c）用標記筆在骨上標記所需的截骨線水平。通過使用牙科鏡檢查標記的線。 （d）進行長彎曲骨切除術。 110°擺動鋸用於骨切除術。 （e）將肌肉附著物分配到下頜骨的內側部分。使用大型電梯或Bovie電烙術將任何剩餘的內側翼狀肌纖維從截骨部分的內側表面分開

關鍵技術要點

1.必須尊重重要的解剖結構。通過全景和CT對下牙槽管進行術前評估可以幫助外科醫生了解下牙槽管的走向以及從下頜骨下緣到管道的確切距離。根據術前評估，外科醫生應防止管道開放並直接損傷下牙槽神經。

2.外科醫生應確定手術前切除的下頜骨的位置和數量，並按計劃準確進行截骨術。

3.切除的上限通常是咬合面;前極限是下頜斜線與下頜下緣的會聚。

4.切除段通常具有細長的半月形而不是三角形;移除時，它會留下一個輕微彎曲的下頜下緣。該段的傾斜高度通常在10-20mm的範圍內，長度範圍為30-70mm。

5.如果截骨術太直並且不能形成平滑過渡，則會留下「第二角」。第二角可以觸診或向外伸出。如果次要角度明顯，則可能需要翻邊或額外的截骨術。

案例分析

案例1一名20歲的女性抱怨她突出的下頜角（圖6.3）。 她想要一個纖細而光滑的下部面部輪廓。 對角線距離很大，這與角度的橫向擴口相結合，使得她的下臉看起來寬闊，方形和強壯。 在下頜體角區域的下邊緣的全厚度骨切除術之後，完成了外皮質的剃刮。 在下頜骨修復手術後，角度和下頜角平面角度增加（圖6.4）。 手術後兩個月，她下臉的輪廓顯得柔軟細長（圖6.3）。

圖6.3病例1：前（左）和術後（右）正面和斜視圖

圖6.4病例的放射學檢查結果1.前（左）和術後（右）頭顱圖和全景圖

案例2一名28歲的女性要求糾正她突出的下頜角和顴骨（圖6.5）。 顴骨複合體突出，下頜骨成角狀，使她看起來肌肉發達。 她同時接受了下頜骨和顴骨縮小手術。 下頜骨外科手術後，神經和下頜骨平面角度增加（圖6.6）。 手術後兩個月，下臉的輪廓顯得柔軟細長（圖6.5）。

圖6.5病例2：前（左）和術後（右）正面和斜面視圖

圖6.6病例2的放射學檢查結果：術前（左）和術後（右）頭顱圖和平板圖

併發症和管理出血和血腫

多年來主要術中出血的發生率有所下降，主要是因為手術技術的進步和使用低血壓麻醉方案（平均收縮壓低於65 mm Hg）。

低血壓麻醉加上注射局部麻醉劑和血管收縮劑可以最大限度地減少失血並增加手術視野的可視性。鋸片或鋒利的骨邊可能會損傷血管。如果在手術過程中下頜後靜脈或面動脈被撕裂，則確保止血的嘗試通常會失敗，因為對出血血管進行電灼治並不容易。主要原因是出血血管縮回到下頜骨後面。反覆，不成功的止血可能導致失血過多。進一步切除或完成切除可能有助於使出血血管可視化。無論是繼續還是停止嘗試，都必須做出決定。在大多數情況下，使用Surgicel（Ethicon）等止血物質和外部手動壓縮至少30分鐘可以幫助止血。因此對於剛開始的外科醫生來說，永遠不要嘗試過度的電灼試驗。手術完成後，應檢查臉頰和頸部的軟組織是否有任何出血或腫脹的跡象。喉嚨附近腫脹或出血的任何跡象都應引起極端的意識和警覺，因為它可能導致氣道成功，可能導致致命的結果。

神經損傷

如果在下頜體上彎曲截骨過高，則下牙槽神經可能受傷。在手術之前，進行全景X射線以定位和檢查下牙槽神經的過程。外科醫生必須通過測量下頜骨下緣的走路來準確確定手術中下牙槽神經的走向。截骨術應該距離下牙槽管和神經孔至少3 mm，因為它通過神經孔向上退出。在進行截骨切口時應特別小心，鑽孔時應伴有大量灌水以防止熱損傷。如果看起來神經受損或截肢，則需要進行7-0尼龍神經吻合以確保神經可能的恢復。如果神經縮回到管道，通過翻邊和暴露足夠長度的神經來打開管道是最佳神經吻合術所必需的。

感染和炎症

儘管手術後傷口感染並不常見，但由於以下情況可能會出現問題：口腔內衛生和手術後衛生不良，傷口密封不當，潮紅不足，傷口留下骨碎片或灰塵，唾液腺受損或牙周病。由於口腔粘膜破壞，下頜骨減少手術被認為是清潔污染的外科手術。因此，建議預防革蘭氏陽性和厭氧菌（阿莫西林 - 克拉維酸，頭孢唑啉+厭氧菌（克林黴素或甲硝唑））。在ID醫院，術前靜脈滴注Bactacin 1.5 g（氨苄西林鈉1000 mg，舒巴坦鈉500 mg）。入院期間每8 h術後一段時間;出院後口服抗生素給予Augmentin（阿莫西林鈉250 mg，克拉維酸鉀125 mg），如果出現持續腫脹，局部發熱，膿樣排出等感染跡象通過切口部位，我們首次進行經皮抽吸和壓迫。給予患者靜脈注射抗生素，包括頭孢曲松和克林黴素。在輕度感染的情況下，每日隨訪和連續抽吸和靜脈注射抗生素治療可以控制感染。嚴重感染的病例，患者應住院，並在手術中進行傷口灌洗需要房間。如果灌洗後殘餘傷口不夠乾淨，則將外部引流管放入下頜後區。在這種情況下，應注意口腔傷口，以免造成口腔皮膚瘺。

討論

方法：口內與外在方法

可以使用口內方法或外部方法進行下頜骨減少。傳統上，使用帶有擺動鋸的口內方法進行下頜骨輪廓成形術。這種方法涉及最小的工作空間以及較差的可視性，並且需要技術技能來操縱擺動鋸。因為需要稍微盲目地移除下頜骨，所以可以通過翻邊支架區域或通過使用間接鏡來促進骨切除術，尤其是在具有向內彎曲角度的患者中。

之前使用過外部方法，因為它很容易並允許直接進入下頜角。最近，下頜下切口很少用於普通的下頜骨切除術。在微創下頜骨手術中，外部入路可以與下巴切口或耳後切口一起使用。採用耳後入路，瘢痕隱藏，手術時間短。由於下頜骨前部的可見度差導致不能令人滿意的結果，因此這種方法僅適用於有下頜角突出的有限人群。

骨切除術的類型：彎曲的骨切除術與切除的骨切除術（圖6.7）

帶有擺動鋸的彎曲骨切除術

該程序適用於下頜角突出或下寬的大多數患者。 它在側視圖中減小了後下頜骨下部。 根據患者的面部形態，彎曲的骨切除術的前部範圍可以延伸到精神孔的正下方。 同時減少下頜角和身體可以導致更小的下部面部輪廓。

圖6.7下頜骨縮小截骨的類型.（1）用擺動鋸彎曲的骨切除術.（2）

切向骨切除術與往複鋸（外側皮質骨切除術）

切向椎體切除術與往複鋸（外側皮質骨切除術）

該手術通過往複鋸去除下頜支的外部皮質。執行該操作以縮小下頜骨的橫向擴口角度中的偏倚距離或者在前視圖中減小下頜骨體的厚度。然而，由於神經損傷的高風險，軟骨組織對骨髓的粘附以及難以成形，因此不建議採用該方法。作者建議採用帶有翻邊的矢狀切除術，留下一層薄薄的外皮層，其中易於控制下頜骨的形狀，確保自然癒合過程。

不對稱

應考慮牙齒咬合和整體面部構造來分析面部的不對稱性。應特別小心，因為在實際照片和射線照片之間經常觀察到不匹配。如果面部不對稱是由骨骼因素引起的，則應評估不對稱的程度和程度。如果由於上頜垂直差異導致傾斜，則患者應充分了解下頜骨外科手術的局限性。通過不成比例的下頜骨邊緣切除和精細的三維剃刮可以改善輕度至中度的下頜不對稱。最經常遇到局限於下巴相對於面部的不對稱性。對於下巴向一側移位的個體，下頜骨縮小使下巴不對稱更明顯，並且可能需要伴隨水平截骨的下巴和橫向運動。

軟組織貢獻

應該糾正肥厚的咬肌，這是確定面部寬度的關鍵因素。通常，咬肌從其單獨插入到下頜骨的分離可以減少肌肉的體積，並且不建議額外切除肌肉。在咬肌嚴重肥大的情況下，可以進行肉毒桿菌毒素注射或咬肌的內側部分切除。然而，這會增加腫脹和壞死肌肉碎片引起的神經損傷或炎症的風險。頰脂肪去除可能會導致過多的臉頰脂肪。在檢查患者的年齡和皮膚彈性時，需要提升程序以使皮膚和軟組織下垂。皮膚和軟組織下垂的高危因素是年齡超過40歲，面頰脂肪豐富，皮膚薄薄和皮膚鬆弛，以及II級閉塞或下頜骨頸不明確。

民族變異與文化背景

理想的面部形狀可能根據個人喜好以及種族或文化背景而有所不同。特別是在諮詢具有不同國籍或種族背景的患者時，應特別注意其理想或理想的面部形狀。例如，中國患者更喜歡尖尖的下巴，日本人更喜歡圓形下巴，而韓國人更喜歡中等梯度的下巴。在跨性別女性化手術的情況下，為了滿足他們的特殊需要，最大化女性特徵，而不是簡單地減小下頜骨的寬度和尺寸，是必不可少的。

上頜骨與下頜骨的骨骼關係異常

應該理解下頜骨與上頜骨的關係，因為並非所有患者都具有正常的頜間骨骼關係。在突出的下頜骨顯示III級閉塞的情況下，或者下頜相對發育不足顯示II級閉塞的情況下，可能需要正頜外科手術來改善這種疾病。如果要在不糾正II類或III類骨骼問題的情況下進行下頜骨成形手術，應考慮某些特徵以避免加重頜間問題。在突出的下頜骨顯示出骨骼III類關係的情況下，如果在下頜骨減少期間切除過多的角度，則長的下頜線可能會更加突出。因此，應該保守切除角度，並且應該適當地進行矢狀剃刮以最小化預後外觀的惡化。對於具有II級剖面的下頜骨的患者，下頜角的過度切除導致更明顯的頸部線。因此，建議採用保守的下頜骨切除術和下頜骨體的最大矢狀面剃刮，並結合推進頦成形術。在長臉中，應以有限的方式進行角度切除，以防止陡峭的下頜骨平面惡化。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide