避免糖尿病併發症的綜合措施——許樟榮教授的糖友課（30）

許樟榮 教授，主任醫生，解放軍306醫院專家組，全軍糖尿病診治中心

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

糖尿病不可怕，可怕的是併發症。每位糖尿病患者及其家屬都想避免併發症，如果防不勝防，還是出現了糖尿病併發症，患者怎樣能夠降低併發症的嚴重後果呢？本文就講講避免或延緩糖尿病併發症的發生與發展需要採取哪些措施。

做好糖尿病的三級預防

沒有糖尿病，就沒有併發症。要想避免或延緩糖尿病併發症的發生與發展，做好糖尿病的三級預防非常重要。一級預防是避免糖尿病高危人群進展為糖尿病。二級預防是已經得了糖尿病的病人，努力控制好血糖血壓和血脂等相關危險因素，盡量不得併發症。三級預防是有了併發症，延緩併發症的發展，減少或降低併發症所造成的嚴重危害。

併發症的防治原則

糖尿病併發症的嚴重後果是致殘或致死（比如糖尿病眼底病變可以致盲）。已經有併發症的糖友如何能做到不因為併發症而降低生活質量和縮短壽命呢？總體來說，防治併發症的基本原則是通用的。

第一， 控制好血糖。在併發症的發生與發展過程中，一定要控制好血糖。要注意長期、穩定、安全、有效地控制高血糖。所謂長期指的是糖尿病併發症發生與發展是一個慢性發展的過程，不是一兩天的高血糖導致的併發症，要長期控制血糖。臨時控制一天兩天血糖，大部分時間沒有控制血糖，這種做法是沒有用的。只有長期控制好血糖，才會降低併發症的發生率，延緩併發症的發展進程。

第二， 保證有效控制。控制不到位，比如雖然天天吃了降糖葯，但是血糖還是很高，這就屬於控制不到位，最後造成的後果還是很嚴重。在控制血糖方面要注意能夠經濟、科學、合理地選葯，不是藥物越貴越好，而是根據病人的體型、併發症情況以及經濟條件，選擇更適合的藥物。

第三，避免血糖波動。糖尿病病人要比較穩定地控制血糖，避免血糖波動太大。不要一下子血糖非常高，然後一用藥血糖又低了。如果血糖波動大，血糖比較高，會加重併發症。反反覆復低血糖可以使人出現認知障礙或成為植物人，因此，要安全控制血糖。老年糖尿病患者的血糖控制目標要寬鬆一點兒，切記老年人的治療更強調安全性，不要讓病人發生低血糖。

控糖降壓兩不誤

糖尿病病人中有一半以上的病人合併高血壓，無論是眼底病變，還是腎臟病變，血壓一高，眼底和腎臟的病變就惡化了，因此，糖尿病病人控制高血壓至關重要。一般要求糖尿病病人的血壓控制到140/80毫米汞柱或者140/85毫米汞柱以下。過去希望能將血壓控制到130/80毫米汞柱，現在的血壓控制標準放寬一些，特別是年紀大的人，控制在140/85毫米汞柱左右比較合適。控制高血壓也需要時間長、有效且全面。什麼是全面控制血壓？每天早上的血壓是正常的，下午的血壓不正常，那是不允許的，要全天的血壓都控制得比較理想，即長時間控制。有的病人服用一種降壓藥不行，可能就要用兩種葯，兩種降壓藥不行，可能要用3種葯。聯合用藥時要考慮到藥物的不良反應，把藥物的安全性發揮到最好，把藥物的不良反應降到最低。

糾正血脂異常

糖尿病併發症（尤其是大血管病變）與脂代謝關係密切，因此，糖尿病患者要糾正血脂異常。大概3/4的糖尿病病人都有血脂異常，最常見的是高甘油三酯血症、高膽固醇血症以及高密度脂蛋白膽固醇降低。嚴格意義上細分一下，同樣是高膽固醇血症，要控制好低密度脂蛋白膽固醇。此外，還要結合病人的具體情況（如有沒有心血管危險因素、高血壓或血脂異常，過去有沒有心肌梗死、冠心病、腦血管病變、下肢血管病變以及吸煙史等）制訂控制目標。

風險因素越高的病人，越是要嚴格控制血脂和血壓。就低密度脂蛋白膽固醇來說，如果沒有心血管危險因素，可以調整降到2.4mmol/L以下；如果有危險因素，要降到1.8mmol/L以下。根據危險因素的多少，調整治療方案。

控制體重

糖尿病患者需要控制體重，不宜太胖。肥胖者容易合併高血壓和血脂異常，而且還容易患呼吸暫停綜合征。很多肥胖的人在夜裡睡覺時容易打鼾，打鼾以後，人體的呼吸就會停止，造成嚴重缺氧，缺氧會引起和加重胰島素抵抗。健康的生活方式包括少吃一點兒和多動一點兒，必要的時候，加強生活方式干預，對控制體重來說是很重要的舉措。

必要時就服藥

根據病人的具體情況，醫生提倡口服阿司匹林抗血小板治療，這些藥物及早和長期應用可以降低心血管病變的風險，特別是對於合併心血管危險因素的老年人，如合併高血壓、血脂異常、高尿酸血症、脂肪肝以及有蛋白尿者。年紀大的糖尿病病人和病程長的糖尿病病人中僅僅出現血糖高這一種現象是很少見的，一般來說都是同時有高血糖、高血壓、血脂紊亂、蛋白尿或者其他問題，這種病人都要全面控制各項指標以及應用阿司匹林這類抗血小板藥物。如果阿司匹林過敏，則可以改用氯吡格雷。當然，如果口服阿司匹林引起出血，則需要及時就診，醫生會根據情況停用阿司匹林及改用其他藥物。

改變不良生活習慣

要想避免或延緩糖尿病併發症的發生與發展，還要改變不良的生活習慣。吸煙對糖尿病併發症影響很大，對心血管、腦血管、下肢血管、眼底都影響很大，因此，吸煙的糖尿病患者一定要戒煙。除此之外，積極提倡培養良好的生活習慣，包括吃的食物不要太咸（食物太咸對血壓有影響），吃得清淡一些。保證每天有一定時間的運動（如快走、游泳等），健康的生活方式有利於避免或延緩糖尿病併發症的發生與發展。

制訂個體化治療方案

採取以上措施之前，有糖尿病併發症的病人要做客觀、科學、全面的評估。同樣是有併發症，每個人的危險因素和年齡不一樣，通過評估危險因素，選擇最適合的個體化治療方案。有了併發症的病人也不用緊張，與醫生一塊討論，看看對於自己而言，應該採取哪一種治療方法更合適。把握整體治療原則，結合個人的具體情況，制訂切實可行的治療方案。

另外，防治併發症還需要做很多事情，比如加強血糖監測，了解自己的情況，不要使血糖波動太大。定期到醫院去複診、積極實時地調整治療方案以及加強自我管理能力等舉措都很重要。

防治併發症，每個環節都要做好，哪一個環節出問題了，都會導致整個治療方案的失敗。醫生、病人和家屬要共同重視糖尿病併發症的防治。

心腦血管併發症是造成糖尿病患者死亡和殘疾的最主要原因。近些年糖尿病治療的一大進展是一些降糖藥物具有降低心血管事件率和死亡率的作用。新近的國內外糖尿病臨床指南都強調，對於合併心血管危險因素的2型糖尿病患者，在選用降糖藥物時首先考慮能降低心血管疾病風險的降糖藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑和利拉魯肽。

（韓東梅 整理）

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