陸合明教授解讀：美國臨床局限性前列腺癌大分割放療指南

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文丨陸合明廣西壯族自治區人民醫院

來源丨醫學界腫瘤頻道

前列腺癌是男性患者較常見的惡性腫瘤，外照射放療（EBRT）是局限期前列腺癌的標準根治性治療方式，傳統的分割放療定義為180-200cGy的分割量。

前列腺癌較低的α/β值（1-4）決定了其適合採用短療程大分割方案放療，多項隨機對照研究證實了其有效性和安全性。

既往多項前瞻性的研究已經在局限期前列腺癌中評估了大分割EBRT，一些大型隨機臨床研究對比傳統分割放療和中等大分割放療的研究結果已經發布。此外，基於人群的大樣本量研究也觀察到大分割EBRT放療在臨床實踐中應用的增加。

在此基礎上，為了制定新的指導方針，由美國ASTRO、ASCO和AUA三個著名醫學機構成員組成的專家小組審查了2001年12月至2017年3月發表的研究報告，對61篇文章進行了評估，其中包括對6000多名患者的4項大型前瞻性隨機臨床研究。

基於這些循證醫學證據，美國放射治療及腫瘤學會（ASTRO）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）和美國泌尿外科學會（AUA）發布了臨床局限性前列腺癌大分割放療指南。該指南的採用將縮短局限性前列腺癌患者的治療時間，降低治療成本費用，減輕患者經濟負擔。

推薦級別

專家組的推薦分為2種：

• 「強烈」推薦指治療的獲益大於風險，且幾乎或所有的專家組成員均同意該推薦；

• 「有條件的」推薦指風險和獲益相當或不確定，且僅有大部分專家成員同意該推薦。

每一個推薦的證據分為高、中等、低或很低：

• 高級別證據是指專家組非常確定真正的獲益與預期的獲益接近；

• 中等級別證據是指專家組對獲益的評估有中等的信心，真正的獲益與預期的獲益可能相近，但也可能存在較大差距；

• 低級別證據是指專家組對獲益的預估有限，真正的獲益與預期獲益存在較大的差距；

• 非常低級別證據是指對獲益預期信心很低，真正獲益非常有可能不同於預期。

指南推薦要點

對於傾向於或是選擇治療而非主動監測，以及選擇EBRT治療而非根治性前列腺切除、短程放療或其他治療選擇的局限期前列腺癌患者，推薦行大分割放療。

在這一指南中，大分割放療分為中等大分割放療和超大分割放療。中等大分割放療定義為240-340cGy的分割量；超大分割放療定義為>=500cGy的分割量。

中等大分割放療

■不同風險分級的放療推薦

• 對於低風險前列腺癌拒絕積極監測，接受前列腺伴或不伴精囊EBRT的患者，推薦中等大分割放療。（強烈推薦、證據級別高、一致率100%）

• 對於中等風險前列腺癌，接受前列腺伴或不伴精囊EBRT的患者，推薦中等大分割放療。（強烈推薦、證據級別高、一致率100%）

• 對於高風險前列腺癌，接受前列腺EBRT，但不包括盆腔淋巴結照射的患者，推薦中等大分割放療。（強烈推薦、證據級別高、一致率94%）

• 對於適合接受EBRT治療的患者，無論患者的年齡、合併症、解剖特徵或泌尿功能，均應該推薦中等大分割放療。（強烈推薦、證據級別高、一致率94%）

■放療毒性反應

• 中等大分割放療出現急性及遠期泌尿系統毒性反應和慢性胃腸道毒性反應的風險與常規EBRT相似，但出現急性胃腸反應風險略增加，臨床醫生應告知患者以上情況；同時應告知患者目前大多數評估中等大分割放療的RCT研究5年後的隨訪數據有限。（強烈推薦、證據級別高、一致率100%）。

■放療劑量推薦

• 中等大分割方案推薦RCT中使用人數最多的兩種方案：6000cGy/300cGy/20fx，或7000cGy/250cGy/28fx。（有條件推薦、證據級別中等、通過率100%）

• 兩種方案在特定風險組的癌症控制率上，並沒有顯示出那個更優，且中等大分割EBRT方案的療效並不受患者年齡、合併症、解剖學特徵或泌尿系功能的影響。（有條件推薦、證據級別中等、一致率100%）

超大分割放療

■不同風險分級的放療推薦

• 對於低風險前列腺癌拒絕主動監測，主動選擇EBRT的患者，可推薦超大分割放療代替常規放療。（有條件的推薦、證據級別中等、通過率88%）

• 對於中等風險前列腺癌選擇EBRT的患者，應該推薦中等大分割放療。（有條件的推薦、證據級別低、一致率94%）

• 對於選擇EBRT治療的高風險前列腺癌患者，由於證據不足，專家組不推薦超大分割放療用於臨床試驗之外。（有條件的推薦、證據級別低、一致率94%）

對於局限性前列腺癌患者，一些前瞻性、非隨機的研究已經記錄了超大分割放療的安全性，在中高危患者中，超大分割放療與常規放療療效比較尚無前瞻性研究數據發表。

■放療劑量推薦

• 對於中低等風險，且前列腺體積<100cm³的患者，推薦劑量為3500cGy（700cGy/5f）或3625cGy（725cGy/5f），考慮到遠期風險，不推薦在臨床試驗以外使用超過3625cGy（5f）的超大分割放療。（有條件推薦、證據級別中等、一致率88%）

• 因為存在增加遠期泌尿系和結腸毒性潛在風險，不推薦五次超大分割放療時連續每日放療。（有條件推薦、證據級別非常低、一致率100%）

正常組織保護

• 局限性前列腺癌患者行大分割放療時，直腸和膀胱至少使用2個劑量體積限制點，考慮到急性與遠期毒性風險，不推薦使用研究發表之外的劑量限制。（強烈推薦、證據級別中等、一致率100%）

靶區體積及放療技術推薦

• 局限性前列腺癌患者行大分割放療時，靶區及外放邊界的確定，不推薦脫離已發表文獻之外的數據，尤其是超大分割放療。（強烈推薦、證據級別低、一致率100%）

• 大分割放療時推薦使用影像引導放療（IGRT）技術，不推薦使用非調強的三維適形放療技術。（強烈推薦、證據級別中等、一致率100%）

總結

一些大型的RTC研究表明，中等大分割放療對局限性前列腺癌的腫瘤控制和遠期毒性反應與常規EBRT相似。中等大分割放療明顯縮短治療時間，節省資源開支，減輕患者經濟負擔，具有重要的潛在優勢。

儘管在這些RTC研究中，5年以上隨訪時間有限，但現有的證據足夠穩固，足以證明中等大分割放療是合理的，因此應向選擇EBRT治療的局限性前列腺患者推薦中等大分割放療。

對於超大分割放療，證據主要以前瞻性的單臂試驗數據為主。這些研究對於入組患者的隨訪時間有限，在已發表的文獻中尚缺乏療效相關數據，證據級別低，實際獲益與預期獲益情況不確定。指南推薦強度均為有條件的推薦，且不推薦在臨床試驗以外使用超過3625cGy（5f）的超大分割放療。

在選擇大分割放療時，臨床醫生應進行集體討論，充分告知患者該治療獲益與風險的不確定性，最終由臨床醫生和患者共同決策。

在執行中等大分割放療和超大分割放療時，儘可能遵循現有的研究，治療計劃設計和實施過程均非常重要，應按照指南推薦使用IGRT技術，禁用非調強三維適形放療技術，放療執行過程需認真仔細。

專家簡介

陸合明教授

陸合明教授，主任醫師，腫瘤學博士，碩士研究生導師，曾留學美國。廣西壯族自治區人民醫院腫瘤中心副主任，鼻咽癌研究所副所長，放療病區副主任（主持工作）。中國醫師協會放療醫師分會委員；中國醫師協會放療分會立體定向專委會常委；中國抗癌協會腫瘤放療分會委員；中國腫瘤靶向治療技術分會廣西協作委員會常委；廣西醫師協會腫瘤多學科綜合診療（MDT）專委會主任委員；中南六省腦膠質瘤聯盟委員；華人腫瘤放療協作組常務委員。

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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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