消化論道對話巔峰：聚焦消化道動力異常與腸道微生態等熱點話題，關注改變臨床實踐的學術進展

健康 11-15

「消化論道對話巔峰——2018雅培消化高峰論壇」於11月10日在汕頭成功召開。

【會議概況】

「雅培消化高峰論壇」已經走過五個春秋，連續五次會議均以保證高品質學術內容為前提，分享前沿學術熱點，希望能夠助力中國消化科醫生診療水平的提高。本次會議秉承前幾年會議傳統，邀請了海外講者積極推進中西消化對話，同時增加了兒童消化的相關內容。

嘉雷諾（Gabay Renaud）先生致辭

雅培中國成熟藥品部總經理嘉雷諾（Gabay Renaud）先生代表雅培公司致辭。嘉雷諾先生在致辭中介紹到，這是一場重量級的學術會議，為了能夠讓更多消化同道參與交流與討論，本次會議特別設置了北京、上海分會場以及網路同期直播。

三位大會主席致辭

中華醫學會消化病學分會主任委員、中山大學附屬第一醫院陳旻湖教授，中國醫師協會消化醫師分會名譽會長、北京協和醫院錢家鳴教授，中華醫學會胃腸功能性疾病協作組組長、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院侯曉華教授受邀擔任本年度會議的聯合主席。

戴寧教授主持會議孫梅教授主持會議

左：比利時Tim Vanuytsel教授做報告

右：羅馬尼亞Sorin C. Man教授做報告

肖英蓮教授和崔冰琳醫生擔任現場翻譯

會議的第一時段，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院戴寧教授和中國醫科大學附屬盛京醫院孫梅教授擔任主持，由兩位國際講者——比利時魯汶大學醫院胃腸病科Tim Vanuytsel教授、羅馬尼亞 "Iuliu Hatieganu "醫藥大學Sorin C. Man教授分別帶來了關於「功能性胃腸病中的癥狀重疊」和「如何合理有效治療兒童急性腹瀉？」的專題報告，中山大學附屬第一醫院肖英蓮教授和汕頭大學醫學院附屬第一醫院崔冰琳醫生擔任現場翻譯。

許樂教授主持會議張軍教授主持會議

沙衛紅教授、宋軍教授、左秀麗教授做報告

會議的第二時段，西安交通大學醫學院第二附屬醫院張軍教授和北京醫院許樂教授擔任主持。由三位中國講者——廣東省人民醫院沙衛紅教授、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院宋軍教授、山東大學齊魯醫院左秀麗教授分享了腸道微生態、膽道功能紊亂、胃食管反流病中的動力問題的最新進展。

讓我們一起回顧一下本次會議的

精彩學術內容！

【學術分享】

一

Tim Vanuytsel教授：功能性胃腸病癥狀多有重疊，需識別主要困擾癥狀

功能性胃腸病（FGID）是由於生理、精神心理和社會因素相互作用而產生的一組消化系統疾病，其診斷更多依賴於診斷標準，目前使用2016年發布的羅馬Ⅳ。功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）是最常見的功能性胃腸病，除此外還有功能性食管病、功能性胃十二指腸病和功能性肛門直腸疾病。

Tim Vanuytsel教授在報告中指出，FGID患者常見重疊癥狀，而且癥狀重疊患者較單獨一種疾病更明顯，胃腸動力障礙是癥狀重疊的可能機制之一，可以通過正確識別其中最受困擾的癥狀制定治療策略。

伊托必利作為一種新型促動力葯，無椎體外系及心臟的副作用，已被證明對早飽、餐後飽脹、腹脹、上腹痛、噁心和燒心癥狀均有效（圖1），因此不僅可以改善單獨的FD癥狀，同時還可以改善兩種FD——餐後不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）癥狀重疊患者的癥狀，以及改善FD-胃食管反流病（GERD）兩病重疊患者的癥狀。

圖1 伊托必利可以改善多種上消化道癥狀，可以用於癥狀重疊患者的治療

二

Sorin C. Man教授：腹瀉治療可以單純通過抑制腸道水、電解質分泌實現

消化道的水和電解質的分泌與吸收存在動態平衡。其中，cAMP（環磷酸腺苷）是誘導腸道水和電解質分泌的關鍵因子，腦啡肽通過與腸壁δ受體結合，可以減少cAMP的形成，從而減少腸道中水、電解質的分泌。

感染了病毒或細菌後，來自病毒或細菌的腸毒素會刺激腸道，使得cAMP分泌增多，因此導致腸道水和電解質分泌增加，從而導致腹瀉。這就是急性腹瀉的病理生理學基礎。

消旋卡多曲是一種藥物前體，口服以後，在血液中通過水解作用，生成活性代謝物塞奧芬。作為一種強效的腦啡肽酶抑製劑，塞奧芬可以抑制腦啡肽酶活性，減少腦啡肽的分解，從而使得更多腦啡肽與δ受體結合，抑制腸道水和電解質分泌，緩解腹瀉。

Salazar-Lindo等的研究證明，消旋卡多曲可以顯著減少輪狀病毒感染患兒的48小時排便量，較安慰劑組低46%（圖2）；同時，消旋卡多曲還可以縮短輪狀病毒陽性或陰性腹瀉患兒的腹瀉持續時間（圖3）；消旋卡多曲的不良反應發生率與安慰劑組相當。

圖2 消旋卡多曲顯著減少輪狀病毒感染患兒的48小時排便量

圖3 消旋卡多曲可以縮短輪狀病毒陽性或陰性腹瀉患兒的腹瀉持續時間

目前，2014年歐洲急性兒童胃腸炎循證治療指南和2018年中國兒童感染性腹瀉病臨床實踐指南均推薦消旋卡多曲用於治療兒童急性腹瀉。

三

沙衛紅教授：乳果糖為代表的益生元對包括便秘、肝性腦病等多種疾病有益

羅馬Ⅳ提出了腦-腸互動異常的新概念，並指出腦-腸互動異常在功能性胃腸病發病中起到非常重要的作用。除了既往已知的動力紊亂、內臟高敏感、黏膜和免疫功能的改變、中樞神經系統處理異常外，羅馬Ⅳ明確提出了腸道菌群的改變在功能性胃腸病發病中發揮重要作用。同時，羅馬Ⅳ指出，益生菌在一定程度上改變腸易激綜合征（IBS）癥狀，可能對治療功能性便秘患者有益。

世界胃腸病組織（WGO）2017年指南基於大量證據推薦，益生菌和益生元對人類健康有益。其臨床應用包括：腹瀉、根除Hp、肝性腦病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、炎症性腸病（IBD）、IBS、便秘、免疫調節、乳糖吸收不良等。

國際益生菌與益生元科學協會（ISAPP）在2017最新指南中明確了益生元的標準定義，強調對菌群的影響必須有選擇性，且必須有可被臨床證明的健康獲益。

Rome基金會報告認為功能性胃腸病患者的微生態發生改變，益生菌和益生元是改善腸道微生態的方法，乳果糖是首要的益生元。

四

宋軍教授：鈣通道拮抗劑可以調節膽道功能紊亂

膽道系統包括膽囊、膽管和Oddi括約肌，Oddi括約肌是調控膽道壓力總閥門，確保空腹時膽囊膽汁存儲量和進食後膽汁流入十二指腸。膽道運動功能障礙包含膽道系統運動功能障礙，功能性膽道運動異常、膽道運動功能紊亂、膽囊和oddi氏括約肌功能障礙、膽囊及oddi氏括約肌功能紊亂、術後膽道功能紊亂綜合征。

膽道功能紊亂以膽源性疼痛為表現，常見病因包括慢性膽囊炎/膽石症、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、膽囊癌、膽道損傷和胰腺炎。依據膽源性疼痛是否伴有肝功能異常和膽管擴張，SOD分為三型，如表1所示：

表1 SOD的分型

器質性疾病以病因治療為主，功能性疾病的治療包括手術及藥物治療。研究發現，鈣通道拮抗劑+抗抑鬱葯治療三種類型SOD的有效率可達60%~80%；括約肌切開術（EST）與藥物（胃腸動力調節葯+硝酸酯類）治療SOD的療效相當，癥狀改善率分別為64.2%和62.2%。

匹維溴銨是高選擇性的鈣通道拮抗劑，而鈣通道是調節消化道痙攣和內臟高敏感性的「共同途徑」。因此，匹維溴銨通過舒張oddi氏括約肌，延長oddi括約肌開放時間，調節膽囊、膽管壓力系統，緩解膽道壓力，同時降低cck等胃腸激素引起的內臟高敏感性緩解膽道痙攣引起的疼痛。研究證明，匹維溴銨治療原發性膽道運動障礙患者，與安慰劑組比較，可以顯著縮短膽囊排空時間（圖）。

表4 匹維溴銨治療膽道運動障礙患者，顯示縮短膽囊排空時間

五

左秀麗教授：胃食管反流病存在動力障礙，抑酸治療效果不佳時考慮聯合促動力葯

胃排空異常加之下食管括約肌的舒張導致酸從胃反流到食管，同時食管廓清功能差，導致了食管黏膜的損傷。從此角度講，胃食管反流病（GERD）屬於動力相關疾病。

GERD患者存在動力障礙，包括LES功能障礙、食管動力障礙，可能合併胃排空功能障礙，針對這三種動力障礙，可以給予促動力藥物，以改善LES功能、增強食管廓清功能和促進胃排空。

針對LES，有很多藥物處於研究階段或者已在國外應用，中國尚無應用經驗，例如：AP、谷氨醯胺（mGluR5）受體激動劑ADX10059、利莫那班、CCK-A拮抗劑-氯谷胺（Loxiglumide）。

伊托必利具有對多巴胺D2受體阻滯作用和乙醯膽鹼酯酶抑制的雙重作用。該藥物對於促進胃排空有肯定的作用，是否對食管體部蠕動有影響？侯曉華教授團隊的研究證明，伊托必利可以提升GERD患者食管體部蠕動功能。同時，研究顯示，伊托必利可以減少正常人酸反流次數（圖5），也可以顯著改善GERD患者的燒心癥狀（圖6）。