停葯後乙肝——可能重症化死亡，也可能快速臨床治癒

文·顧生旺 劉歡 吳剛 汪春暉

停葯後乙肝患者可能在碰到突發事件後情緒不好，過度勞累，發生重症肝炎去世，也可能因及時休息與儘快恢復強有力的抗病毒治療後臨床痊癒。三個典型病例，代表了三種不同結局，提醒肝友們，增加乙肝抗病毒治療依從性與自覺性，並與醫生保持聯繫，確保療效與安全。

典型病例1

趙某，男，24歲，2008年2月體檢發現乙肝兩對半HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBVDNA陽性、肝功能異常，一直口服阿德福韋酯10mg/日抗病毒治療，肝功能與乙肝基因基本正常，母親有乙肝病史。

80天前患者自行停葯，於2017年5月19日在蘇州查肝功能：谷丙轉氨酶731U/L，穀草轉氨酶431U/L；2017年5月21日住我院。查體：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸15次/分，血壓120/80mmHg，發育正常，營養中等，體型適中，面晦，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側胸廓對稱，雙肺呼吸音正常，心率70次/分，節律規則，腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，肝、脾肋下未觸及化驗血尿常規正常。

肝功能：總膽紅素35.7μmol/L，谷丙轉氨酶1701U/L，穀草轉氨酶311.7U/L，腎功能正常.HBV-DNA6.67×105IU/ml;乙肝二對半定量;HBsAg129.71IU/ml.HBsAb2.3mIU/ml.HBeAg34.7CI.HBeAb41.5INH%.HBcAb100.8INH%；腹部彩超：1、肝臟回聲增粗，2、門靜脈略增寬，膽囊壁毛糙，脾正常。經休息，恩替卡韋、甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽治療8日，2017年5月29日複查肝功能:總膽紅素24.3μmol/L.谷丙轉氨酶640.1U/L.穀草轉氨酶113.7U/L.

HBsAg16.94IU/ml.HBeAg13.6CI.HBcAb102.3INH%、8月24日複查肝功能:總膽紅素9.5μmol/L.谷丙轉氨酶23.1U/L.穀草轉氨酶19.2U/L.HBsAg0.23IU/ml.HBsAb14mIU/ml.HBeAg0.7CI.HBcAb101.6INH%.

HBV DNA

典型病例2

吳先生，男，28歲，2014年7月開始恩替卡韋治療，2016年2月22日肝功：總膽紅素10.1μmol/L，谷丙轉氨酶34.7U/L，穀草轉氨酶18.2U/L.HBsAg8100.1IU/ml.HBeAg71.2CI；HBVDNA

HBV-DNA>5×108IU/ml.恢復恩替卡韋抗病毒後.2017年9月26日肝功基本正常，僅谷丙轉氨酶64.1U/L.HBsAg6674.15IU/ml.HBeAg93.4CI；HBV-DNA＜5×102IU/ml，目前繼續恩替卡韋治療中。

典型病例3

葛先生，男，35歲，2003年5月23日起拉米夫定抗病毒治療，肝功能正常，乙肝基因小於1000拷貝/ml，後在同事介紹下，停拉米夫定，服中藥3月，同時飲酒，勞累過度，2004年6月12日起乏力納差尿黃，6月27日住我院22日，後轉南京八一醫院全軍肝病中心，人工肝治療2次，未等到行肝移植，前後一月余去世。

停葯需謹慎

乙肝口服抗病毒藥，治療方便，但實現e系統轉換達到停葯標準者不到30%，達到停葯標準停葯後持久應答率小於30%，90%以上的乙肝患者渴望安全停葯。最新數據報告從2006-2013年因為停抗病毒藥而發生的慢加急性肝衰竭從1.1%上升到13.5%而且還有逐年上升趨勢，尤其是潛在肝硬化和肝硬化失代償患者，停葯後發生重症肝炎的可能性很大。筆者在臨床工作中印象特別深刻的還有2例年輕患者停葯後因為父親去世，長途奔喪，休息不好，過度勞累，心情不好，發生重肝肝昏迷搶救無效，1-2月左右去世；另一例停葯後重肝早期，堅決不立馬住院，要回去插秧，半月後去南京做4次人工肝治療，也沒能保住性命。1例中年婦女，47歲，環衛工，因自行停服阿德福韋半年，發生重度停葯後肝炎，誘發肝硬化腹水，消化道出血，嚴重脾功能亢進。

筆者去年在肝臟雜誌報告過替比夫定停葯後肝炎，經恩替卡韋聯合聚乙二醇干擾素，一個月左右就實現臨床治癒。儘管有不少停葯後肝炎實現理想達標者，甚至有專家將停葯複發作為一種乙肝治療手段。筆者堅持認為臨床醫生一定要按照最新最權威的乙肝防治指南進行臨床診治，不應該鼓勵患者隨便停葯，或將停葯複發作為一種乙肝康復的捷徑。醫生與患者必須加強溝通，確保患者治療與定期複查依從性，通過各種可能途徑，加強隨訪與聯繫，不建議患者自行停葯；一旦發現自行停葯者，要提醒督促患者及時恢復治療並監測肝功與乙肝二對半定量，HBV-DNA等；對停葯後肝炎，尤其出現極度乏力、納差、噁心，尿黃與眼鞏膜黃染者，谷丙轉氨酶超過正常上限10倍以上者，要爭取讓患者立即住院治療，再次接受系統的健康教育並明確新的治療方案與複查計劃。

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