腎病奇葩說-2018年CKD營養與代謝高峰論壇深度解讀

在2018年CKD營養與代謝高峰論壇上，第三部分「腎病奇葩說」的環節為我們呈現了腎病治療領域的前沿熱點。中華醫學會腎臟病學分會副主任委員蔡廣研教授、中華醫學會腎臟病學分會常務委員王莉教授和劉必成教授共同擔任主席。中山大學附屬第一醫院腎內科陳崴教授、北京大學人民醫院臨床營養科柳鵬教授、浙江大學醫學院附屬第一醫院腎內科徐瑩教授、復旦大學附屬華山醫院腎內科王夢婧教授和四川大學華西醫生腎臟科秦偉教授，分別在大會結合當前熱點，將透析營養治療、FSMP(特殊醫學用途配方食品)、互聯網醫療、人工智慧、心理學干預等前沿科學引入慢性腎病的治療與管理，可謂「百家爭鳴」。接下來，編者就為您圖文呈現2018年CKD營養與代謝高峰論壇第三部分的精彩內容。

以正合以奇勝--「透析患者結合營養治療的更多獲益」

（中山大學附屬第一醫院腎內科陳崴教授）

陳崴教授指出，血透患者每年死亡率較高（大於20%）且透析後併發症的發生很常見，如心臟病、高血壓、貧血、炎症、營養不良、抑鬱以及認知和身體功能受損，這些併發症均影響了患者的生活質量和生存期，透析治療尚待完善。同時殘餘腎功能（RRF）與透析患者內分泌功能、營養代謝、存活率等有緊密的關係，因此保護RRF對透析患者具有重要意義。

那麼如何保護RRF呢？一項隨機試驗表明，低蛋白飲食（LPD）加復方α-酮酸（開同）可顯著延緩腹透患者（PD）e-GFR下降，保護PD患者RRF。為了得到更多循證依據，余學清教授牽頭在全國多個中心開展了臨床研究，評估復方α-酮酸（開同）聯合限定蛋白飲食對持續性不卧床腹膜透析(CAPD)患者殘餘腎功能的保護作用，結果顯示如果患者殘餘腎功能在8.4 ml/min以上，在隨訪12個月後可以看到對殘餘腎功能有明顯保護作用，意味著應儘早關注腹透患者殘腎功能，對殘腎功能較好的腹透患者早日給予復方α-酮酸（開同）聯合限定蛋白飲食，可以很好的保護其RRF，真正改善腎臟殘腎丟失速率。

其後，陳崴教授指出，相比於每周3次的常規透析，每周1-2次的低頻透析聯合營養治療在降低患者死亡率、保護RRF、提高患者依從性及改善患者營養狀況等方面具有顯著益處。

CKD的營養補充劑與藥物治療--珠聯壁合or聊勝於無

（北京大學人民醫院臨床營養科柳鵬教授）

柳鵬教授對特殊醫學用途配方食品（FSMP）從定義、應用和發展的角度做了介紹。FSMP通常用於滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態人群對營養素或者膳食的特殊需要。那麼FSMP在國外和國內的發展如何呢？國際上FSMP應用較為充分，國外的特殊醫學用途配方食品就是國內的腸內營養製劑，而我國也正在與國際接軌，柳鵬教授舉例闡述：在我國，費瑞卡已被證明是CKD患者補充能量的理想選擇。

由於營養補充劑和藥物一樣，需要經過肝臟代謝、腎臟排泄，既然兩者具有相同的攝入途徑和排出途徑，那麼營養補充劑與藥物，是水火不容還是攜手並進呢？柳鵬教授認為，營養對於CKD等慢性疾病患者非常重要，一方面很多慢病患者會出現營養不良和代謝紊亂，另一方面，代謝紊亂會反過來影響慢病的治療及藥物的療效，對於CKD患者，最基礎的原則是要全面充足的補充營養，而不能因噎廢食，這也是很多指南和共識所推薦的。因此，營養補充劑與藥物實際上是珠聯壁合，無法割裂的。

那麼CKD患者如何能夠獲得理想的營養狀態呢？柳鵬教授推薦了德國原裝進口的高能營養補充劑費瑞卡，其獨特的高能量密度、無磷無鉀、無蛋白配方，是CKD患者補充能量的理想選擇。

「互聯網+醫療」已來！CKD管理是觀望？or出擊？

（浙江大學醫學院附屬第一醫院腎內科徐瑩教授）

徐瑩教授指出，國家互聯網+宏觀政策背景下，新技術和應用的發展，使得互聯網能夠讓醫療「觸屏可及」，讓百姓少跑腿。那麼應用互聯網可以為CKD患者的管理做些什麼呢？徐瑩教授認為，CKD「互聯網+醫療健康」應以提高患者對疾病的認知程度、培養患者的自我學習及管理能力、利用互聯網優勢協助醫生管理、統計分析醫療大數據等四方面為工作維度，實現降低CKD患者發病率，延緩疾病進展，降低醫療費用的目的。同時應注意保護患者隱私，保護數據信息安全。

徐瑩教授根據浙江的互聯網醫療經驗，為我們介紹了浙江省醫療系統是如何通過「互聯網+醫療健康」將服務、管理、技術創新和產業發展有機地聯繫在一起，為其他地區提供了參考範例。

在爭議中前行的人工智慧（AI）--探索CKD管理的未來契機

（復旦大學附屬華山醫院腎內科王夢婧教授）

人工智慧（AI）能夠將無序信息，通過數據搜集，建立模型和演算法來建立自身行為，其進化與人類智能的進化非常相似，甚至在某些方面勝過人類，在信息化高度進步的今天，AI已在各個領域展現其優勢。

那麼AI能為CKD管理做些什麼？其實可以做的事情有很多，比如在疾病篩查階段，AI可以進行CKD早期篩查，進行ESRD預測，進行機器病理讀片，進行輔助診斷；在病情監控階段，AI可以構建患者病情模型、監控疾病進展、預警病情、個性化給葯；在智能化信息管理階段，可以進行語音病歷錄入，結構化數據採集、信息錄入質量監控等。

王夢婧教授結合國際上應用AI管理CKD的實例，為大家介紹了國外優秀的AI系統在CKD患者用藥計量管理和風險監測與評估中帶來的獲益。相比於傳統的人工化管理，AI在進行CKD管理時能夠自動化地採集信息、高效地分析數據並對醫療行為進行定量評估。這些諸多優勢就已奠定了AI在未來的CKD管理中的重要位置。

CKD病患的心理干預--被忽視的一劑良藥

（四川大學華西醫生腎臟科秦偉教授）

秦偉教授認為，無心理健康，則無健康，國內外數據更是顯示CKD患者存在嚴重的異常心理狀態：CKD患者焦慮和抑鬱的發生率是其他慢性疾病患者的1.5-3倍。痴呆，瞻妄，焦慮，抑鬱是最常見的CKD患者心理疾病，且CKD患者中抑鬱的發生率較高。46%的CKD患者存在焦慮情緒，嚴重影響患者的生活質量。13-37%的CKD患者存在認知障礙，eGFR每下降10ml/min，認知障礙的發生率就升高11%。而痴呆的發生率則是非CKD患者的2倍。因此，全面重視CKD患者的心理健康問題已刻不容緩。

那麼應如何對CKD患者進行心理干預呢？秦偉教授認為應從以下幾點進行努力：

l認知行為療法：幫助患者了解導致其抑鬱的外部環境因素；引導患者關注舒適；指導患者了解各種認知扭曲的優缺點（完美主義、災難性思維、消極的自我標籤及極端思維）；鼓勵患者識別並減少其消極的自動思維；發放配套手冊供患者進行交流，引導患者自由暢談，釋放內心壓力，鼓勵患者互相開導，建立治療信心。

l心理健康教育：與患者建立良好關係，告知疾病相關知識，包括病因、治療、護理要點，增強患者應對疾病的能力， 使其重獲希望和信心。

l適應性訓練：介紹壓力的概念及表現、壓力應對方式及肌肉放鬆訓練、解決問題技能及時間管理、控制情緒及應對壓力的方法、回顧所學技能並應用。

l其他心理干預方法：鼓勵患者適當參加體育鍛煉、交際活動和社會工作，培養有益的興趣愛好。

同時，秦教授介紹了馬斯洛需求層次理論，讓醫生對患者的心理需求有一個充分的認識，並介紹了格式塔心理療法，讓醫生幫助患者甩掉負能量，接受自我，擁抱生活。

針對CKD的熱點問題，專家們結合自己的臨床經驗進行了介紹，如低蛋白飲食（LPD）加復方α-酮酸（開同）可顯著延緩腹透患者（PD）e-GFR下降，保護PD患者RRF。另外，對血液透析的患者，每周1-2次的低頻透析聯合營養治療在降低患者死亡率、保護RRF等方面有顯著益處。此外，高能營養補充劑（費瑞卡）與藥物結合治療，不僅可以珠聯壁合，改善CKD患者的癥狀，還讓患者獲得理想的營養能量補充，提高患者生活質量。而CKD是一個慢性的，需要長期管理的疾病，在互聯網改變著醫療技術的今天，CKD患者的管理更加智能化，更加便捷高效，在AI系統的幫助下，患者的病程管理更加清晰規範，風險評估也更全面。而除去常規的治療和互聯網醫學應用，CKD患者的心理干預也是不容忽視的治療手段。相信在多學科、多技術的共同作用下，CKD的治療和管理會上升到新的高度。

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