中醫內科學精華（二）

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第五節 頭痛

一、定義：又名頭風，頭疼。它既是一種常見病症，又是臨床上常見的自覺癥狀。

二、源流：

1、《東垣十書》：按經絡分類治療頭痛的開始。將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛，根據癥狀和病機的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，並補充了太陰頭痛和少陰頭痛。李東垣還是頭痛分經用藥的創始人。

2、丹溪心法》：朱丹溪認為頭痛偏主於痰與火。他又是痰病大家，在內傷頭痛的治療中有重要意義。提出頭痛加引經葯的觀點。

三、病因病機：

1、頭痛可以分外感與內傷兩兩大類：

2、病理性質有虛實兩大類

3、病位在頭，累及肝脾腎三臟。

4、病理因素有風、火、痰、瘀、虛五類。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

1、陽明頭痛，多在前額及眉棱等處；

2、少陽頭痛，多在頭兩側，並連及耳部；

3、太陽頭痛，多在頭後部，下連於項；

4、厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連於目系。

（二）治療原則：

1、外感頭痛，治以疏風祛邪為主，根據兼邪的不同，兼以散寒、清熱、祛濕；內傷頭痛需分虛實，虛證治當滋陰養血、益腎填精為主；實證當平肝、祛痰、化瘀。

2、引經葯的應用：太陽頭痛：羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛：葛根、白芷、知母、少陽頭痛：柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛：吳茱萸、蒿本

（三）分型論治：

（1）外感頭痛：

1、風寒頭痛：川芎茶調散

2、風熱頭痛：芎芷石膏湯；大便秘結，可用黃連上清丸

3、風濕頭痛：羌活勝濕湯

（2）內傷頭痛

1、肝陽頭痛：天麻鉤藤飲

2、血虛頭痛：加味四物湯

3、痰濁頭痛：半夏白朮天麻湯

4、腎虛頭痛：大補元煎

5、瘀血頭痛：通竅活血湯

第六節 眩暈

一、定義：眩暈是指因清竅失養而出現頭暈、眼花為主症的一類病證。

二、源流：

1、內經稱為「眩冒」，認為屬肝所主，與髓海不足，血虛、邪中等因素有關。《素問至真要大論》「諸風掉眩，皆屬於肝」----與肝有關《靈樞衛氣》「上虛則眩」----氣血虧虛

2、張仲景從痰飲立論。

3、金元時期：劉河間主風火、朱丹溪-----無痰不作眩----痰濁

明清以來：張景岳------下虛作眩----腎陰虛、虞摶：根據肥瘦分痰濕與虛火、葉天士：主內風、張介賓-----無虛不能作眩也

4、後代醫家-----瘀血有關

三、病因病機：

1、病位在頭（腦）、與肝、脾、腎有關。

2、病理性質分虛實兩類：虛多為氣血虧虛、髓海空虛、肝腎不足；實多為痰濁中阻、瘀血阻絡、肝陽上亢

3、病理因素有風火痰虛瘀為主

四、眩暈的鑒別診斷

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：補虛瀉實，調整陰陽。補虛：補氣血、補腎精。瀉實：平肝潛陽、化痰熄風、活血化瘀。調陰陽：陰虛火旺者主要滋陰降火，肝風內動者主要潛陽熄風或育陰熄風。

（三）分型論治：

1、肝陽上亢證：天麻鉤藤飲；見目赤便秘，可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸

2、氣血虧虛證：歸脾湯

3、腎精不足證：左歸丸

4、痰濕中阻證：半夏白朮天麻湯

5、瘀血阻竅證：通竅活血湯

第七節 中風

一、定義：中風是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼渦斜等癥狀

二、源流：

1、《內經》對中風的病因和臨床表現論述

2、張仲景《金匱要略．中風歷節病脈證並治》首創中風的病名及臨證分類法，「邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於臟，舌即難言，口吐涎。」

3、「唐宋」年代是對病因重新認識的分水嶺唐宋以前：認為「內虛邪中」以外風立論。唐宋以後：以「內風」立論。金元：劉河間：「心火暴甚」李東垣：「正氣自虛」朱丹溪：「濕痰生熱」王履：「真中風」、「類中風」明代：張景岳：「內傷積損」李中梓：「閉證、脫證」

4、清代：葉天士：「肝陽化風」王清任：「氣虛血瘀」創立補陽還五湯治療偏癱。

5、晚清：張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認識到中風是因年老體衰，陰陽失調,氣血逆亂，直充犯腦。

三、病因病機：

1、基本病機是陰陽失調，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎有關。

2、病理因素有虛、火、氣、血、風、痰六端。

3、病理性質多屬本虛標實。

4、病理類型分中經絡和中臟腑

四、辨證論治：

（一）辨證要點：辨中經絡、中臟腑；中臟腑之閉證、脫證；閉證當辨陽閉、陰閉

（二）治療原則：中經絡以平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主；中臟腑閉證，要熄風清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證要救陰回陽固脫；恢復期及後遺症期，當扶正祛邪，標本兼顧。

（三）分型論治：

（1）中經絡

1、風痰入絡證：真方白丸子

2、風陽上擾證：天麻鉤藤飲

3、陰虛風動證：鎮肝息風湯

（2）中臟腑

1、閉證

1．1痰熱腑實證：桃仁承氣湯

1．2痰火瘀閉證：羚角鉤藤湯

1．3痰濁瘀閉證：滌痰湯；見戴陽證者，宜急進參附湯、白通加豬膽汁湯

2、脫證（陰竭陽亡）：參附湯合生脈散

（3）恢復期

1、風痰瘀阻證：解語丹

2、氣虛絡瘀證：補陽還五湯

3、肝腎虧虛證：左歸丸合地黃飲子

第八節 癭病

一、定義：頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床表現的一類疾病。

二、源流：：《莊子.德充符》有癭的病名

三、病因病機：氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前

四、鑒別診斷

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：理氣化痰，消癭散結

（三）分型論治：

1、氣鬱痰阻證：四海舒郁丸

2、痰結血瘀證：海藻玉壺湯

3、肝火旺盛證：梔子清肝湯合消瘰丸

4、心肝陰虛證：天王補心丹或一貫煎

第九節 瘧疾

一、定義：

二、源流：

三、病因病機：

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療要點：袪邪截瘧

（三）分型論治：

1、正瘧：柴胡截瘧飲或截瘧七寶飲

2、溫瘧：白虎加桂枝湯或白虎加人蔘湯

3、寒瘧：柴胡桂枝幹薑湯合截瘧七寶飲

4、瘴瘧：熱瘴：清瘴湯；冷瘴：加味不換金正氣散

5、勞瘧：何人飲

加：耳鳴、耳聾

一、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：治肝膽從實，治脾腎從虛，上宜清疏，中宜升補，下宜滋降。

（三）辨證論治：

1、肝膽火盛證：龍膽瀉肝湯

2、痰火鬱結證：溫膽湯；痰多胸悶大便不暢，用礞石滾痰丸

3、風熱上擾證：銀翹散

4、腎精虧虛證：耳聾左慈丸；腎虧復為外風所乘，下虛上實，可合用本事地黃湯；腎陽不足，下肢清冷，陽痿腰酸，可用貞元飲送服黑錫丹；腎精不足，肝熱內郁，用滋水清肝飲。

第五章 腎系病證

第一節 水腫

一、定義：水腫是指由多種原因引起的體內水液瀦留，泛溢肌膚，臨床以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特徵的病證。嚴重者可以伴有胸水、腹水。

二、源流：

1、《內經》中稱為「水」，並根據不同癥狀分為「風水」、「石水」、「涌 水」。水腫的治療，提出「賓士與權衡，去苑陳莝……開鬼門，潔凈府「的治療原則，

2、《金匱要略》張仲景稱為水氣，分風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。提出了發汗、利尿兩大治法。

3、宋代嚴用和將水腫分陽水、陰水。治療上倡導溫脾暖腎，開創了補法。

4、《仁齋直指方》創活血利水法。

5、《醫學入門》提出瘡毒導致水腫的說法。

三、病因病機：

1、病位在肺、脾、腎，關鍵在腎，基本病理變化：肺失通調，脾失轉輸

2、病理因素有風邪、水濕、瘡毒、瘀血。

3、病理性質有陰水、陽水之分。

4、病理基礎以陽氣虛損為主。

5、病理轉化以陽轉陰、實轉虛為主，虛中夾實臨床多見。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：發汗，利尿，瀉下逐水

（三）分型論治：

（1）陽水

1、風水相搏證：越婢加術湯

2、濕毒浸淫證：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲

3、水濕浸漬證：五皮飲合胃苓湯

4、濕熱壅盛證：疏鑿飲子；濕熱久羈，化燥傷陰，用豬苓湯

（2）陰水

1、脾陽虛衰證：實脾飲

2、腎陽衰微證：濟生腎氣丸合真武湯

3、瘀水互結證：桃紅四物湯合五苓散

第二節 淋證

一、定義：淋證是指小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。

二、源流：

1、淋之名稱，始見於《內經》。

2、在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》中對本病的癥狀作了描述：「淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中」。

3、《諸病源候論》概括了病機：「諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也」。論述了石淋的成因。

4、唐代《千金方》、《外台秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋，宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。

5、《景岳全書》認為寒熱虛實都有，完善了辨證論治的內容。

三、病因病機：

1、病位：腎、膀胱，與肝脾有關

2、基本病理：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。

3、病理變化：熱淋：濕熱下注，膀胱氣化不利；血淋：濕熱灼傷血絡，迫血妄行；石淋：濕熱煎熬尿液，形成砂石；膏淋：濕熱阻滯，脂液不循常道；氣淋：肝氣鬱滯，氣火郁於膀胱；勞淋：久淋傷正，濕熱留戀

4、病理性質：有虛實兩類，實證——濕熱、氣滯；虛證——脾腎不足

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：實則清利，虛則補益

（三）分型論治：

1、熱淋：八正散

2、石淋：石韋散；見神疲乏力，少腹墜脹，用補中益氣湯加金錢草，海金沙，冬葵子

3、血淋：小薊飲子；腎陰不足，虛火擾動陰血，用知柏地黃丸

4、氣淋：沉香散

5、膏淋：程氏萆解分清飲；脾腎兩虛，氣不固攝，膏淋湯；偏於脾虛中氣下陷，配用補中益氣湯；偏於腎陰虛，用七味都氣湯；偏於腎陽虛，用金匱腎氣丸

6、勞淋：無比山藥丸；中氣下陷，補中益氣湯；陰虛火旺，知柏地黃丸

第三節 癃閉

一、定義：癃閉--是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主症的一種病證。常因腎和膀胱氣化失司而致。癃：小便不利，點滴而短少，病勢較緩慢。閉：小便閉塞，點滴全無，欲解不能，病勢較急暴。

二、源流：

1、「癃閉」之名，首見於《內經》，該書稱其為「癃閉」或「閉癃」。〈靈樞·本輸〉：「三焦者…實則閉癃，虛則遺溺」《素問·宣明五氣篇》：「膀胱不利為癃，不約為遺溺」。《素問·標本病傳篇》：「膀胱病，小便閉」 。

2、《傷寒論》和《金匱要略》有「淋病」和「小便不利」的記載：五苓散、豬苓湯、蒲灰散或滑石白魚散等。

3、孫思邈在《千金要方》中載有導尿術治小便不通的方法，這是世界上最早關於導尿術的記載。

4、朱丹溪運用「探吐法」來治療小便不通。

5、明以後，從張景岳開始將淋、癃分開，成為獨立的疾病。他將癃閉分為四型。強調「氣化」的重要性。

6、李用粹分為五型四法：稱滋腎滌熱為正治，清金潤燥為隔二之治，燥脾健胃為隔三之治。

三、病因病機：

1、病位在膀胱與腎，基本病理變化為膀胱氣化失調。

2、病理因素：濕熱、熱毒、氣滯及痰瘀

3、病理性質有虛實之分。

4、病理轉化：

四、鑒別診斷及轉化

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：

1、原則：「腑以通為用」，以通利為主。

2、方法：實證--清濕熱，散瘀結，利氣機；虛證--補脾腎，助氣化。

（三）分型論治：

1、膀胱濕熱證：八正散；兼心煩，口舌生瘡，合導赤散；濕熱久戀下焦，腎陰灼傷，用滋腎通關丸；濕熱蘊結三焦，用黃連溫膽湯

2、肺熱壅盛證：清肺飲；兼尿赤灼熱，小腹脹滿，合八正散

3、肝鬱氣滯證：沉香散；肝鬱氣滯，合六磨湯

4、濁瘀阻塞證：代抵當丸

5、脾氣不升證：補中益氣湯合春澤湯；氣虛及陰，脾陰不足，參苓白朮散；脾虛及腎，濟生腎氣丸

6、腎陽衰憊證：濟生腎氣丸；精血俱虧，病及督脈，香茸丸；腎陽衰憊，千金溫脾湯合吳茱萸湯

附：關格

一、定義：關格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐並見的臨床危重病證。小便不通謂之關，嘔吐時作稱之格。

二、源流：

三、病因病機：脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內蘊三焦。

四：鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：攻補兼施，標本兼顧

（三）分型論治：

1、脾腎陽虛，濕濁內蘊證：濕脾湯合吳茱萸湯；水氣凌心，用己椒藶黃丸；尿少或小便不通，合滋痛通關丸

2、肝腎陰虛，肝風內動證：杞菊地黃合羚角鉤藤湯

3、腎氣衰微，邪陷心包證：參附湯合蘇合香丸；繼用滌痰湯；若狂躁痙厥，可服紫雪丹；若心陽欲脫，可用參附龍牡湯；此外，還可用灌腸法

第四節 陽痿

第五節 遺精

一、辨證論治

（一）辨證要點：有夢在心，無夢在腎

（二）治療原則：實證以清泄為主，虛證以補益為要

（三）分型論治：

1、君相火旺證：黃連清心飲合三才封髓丹；心腎不交，火灼心陰，天王補心丹加石菖蒲、蓮子心；陰虛火旺，知柏地黃丸，或用大補陰丸；心神不寧或心悸易驚，安神定志丸

2、濕熱下注證：程氏萆薢分清飲；濕熱下注肝經，龍膽瀉肝湯；兼見胸腹脘悶，頭暈肢困，蒼朮二陳湯加黃柏、升麻、柴胡

3、勞傷心脾證：妙香散；中氣下陷，補中益氣湯；心脾血虛，歸脾湯

4、腎氣不固證：金鎖固精丸

第六節 氣血津液病證

第一節 郁證

一、定義：郁證是由於情志不暢、氣機郁滯所導致的病證，以心情抑鬱、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等症為主要臨床表現的一類病證。

二、病因病機：

1、病位主要在肝，涉及心、脾、腎。

2、病理要點是肝氣鬱滯，疏泄情志的功能失常。

3、病理因素有氣、血、痰、火、濕、食。

4、病理性質分虛實兩類：初起多實，以氣血痰火濕食的阻滯為主；日久多虛或虛中夾實；長期遷延不愈可以轉為虛勞。

三、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：疏通氣機

（三）分型論治：

（1）實證：

1、肝氣鬱結證：柴胡疏肝散

2、氣鬱化火證：丹梔消遙散

3、痰氣鬱結證：半夏厚朴湯；痰熱可用溫膽湯

（2）虛證

1、心神失養證：甘麥大棗湯

2、心脾兩虛證：歸脾湯

3、心腎陰虛證：天王補心丹合六味地黃丸

第二節 血證

一、定義：凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，導致血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚，所形成的出血性疾患，統稱為血證。

二、源流：

1、早在《內經》即對血的生理及病理有較深人的認識。《靈樞·百病始生》「陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血」。

2、《金匱要略》對吐血、衄血、便血的辨證論治作了具體論述。並最早記載了瀉心場、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。提出了「衄家不可發汗」的明訓。

3、《諸病源候論》稱血病。

4、《備急千金要方》用的犀角地黃場治療血證。

5、《濟生方》對於失血的病機，則強調熱盛迫血妄行為主。

6、朱丹溪對陰虛導致的出血有新的見解。

7、《醫學正傳》首先將各種出血病證歸納在統稱為「血證」。

8、《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

9、《景岳全書》將引起出血的病機提綱摯領地概括為「火盛」及「氣虛」兩個方面。

10、《醫貫》重視氣血的關係，明確提出「血脫必先益氣」的主張。

11、《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精闢論述，提出治血四法：止血、消瘀、寧血、補血等，乃通治血證之大綱。

三、病因病機：

（一）病機關鍵：火熱熏灼，迫血妄行和氣虛不攝，血溢脈外二類。

（二）病理性質分虛實兩大類

（三）失血過多，可導致氣血兩虛甚則厥脫。

（四）蓄積體內而成瘀血。

（五）血證的轉歸與三種因素有：與引起血證的病因有關、與出血量及出血速度有關、與兼見病症有關。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：辨出血部位及臟腑病位

（二）治療原則：治火、治氣、治血

（三）分型論治：

（1）鼻衄

1、熱邪犯肺證：桑菊飲

2、胃熱熾盛證：玉女煎

3、肝火上炎證：龍膽瀉肝湯

4、氣血志虛證：歸脾湯

（2）齒衄

1、胃火熾盛證：加味清胃散合瀉心湯

2、陰虛火旺證：六味地黃丸合茜根散

（三）咳血

1、燥熱傷肺證：桑杏湯

2、肝火犯肺證：瀉白散合黛蛤散

3、陰虛肺熱證：百合固金湯

（四）吐血

1、胃熱壅盛證：瀉心湯合十灰散

2、肝火犯胃證：龍膽瀉肝湯

3、氣虛血溢證：歸脾湯；若出血過多，氣隨血脫，急用獨參湯

（五）便血

1、腸道濕熱證：地榆散或槐角丸

2、氣虛不攝證：歸脾湯

3、脾胃虛寒證：黃土湯

（六）尿血

1、下焦溫熱證：小薊飲子

2、腎虛火旺證：知柏地黃丸

3、脾不統血證：歸脾湯，有氣虛下陷者，可用補中益氣湯

4、腎氣不固證：無比山藥丸

（七）紫斑

1、血熱妄行證：十灰散

2、陰虛火旺證：茜根散；腎陰虧虛者可用六味地黃丸

3、氣不攝血證：歸脾湯

五、相同病理，導致不同血證；相同處方，治療不同血證

第三節 痰飲

一、定義：痰飲是指體內水液輸市、運化失常，停積於某些部位的一類病證。亦稱「淡飲」、「流飲」。其臨床特徵隨飲停位置不同而異，臨床有痰飲（狹義）、懸飲、支飲、溢飲等類型。

二、源流：

（一）《內經》稱「積飲」。

（二）《金匱要略》首創痰飲病名，張仲景被後世稱為痰飲病的鼻祖，他在《金匱要略》里設專篇討論，提出「四飲」及其治法方葯。這些至今仍是辨證論治的基礎。

（三）自隋唐至金元，漸有痰證、飲證之分。

1 朱丹溪創立痰病學說，成為內傷雜病的重要內容。

2 楊士瀛將痰和飲的概念作了明確區分。

3 葉天士提出了「外飲治脾，內飲治腎」的大法。

三、病因病機：

（一）三焦氣化失宣。

（二）肺脾腎功能障礙：1、肺脾腎障礙的生理病理；2、痰飲的生成重點在脾。

（三）病理性質總屬陽虛陰盛，本虛標實。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：溫化

（三）分型論治：

（1）痰飲

1、脾陽虛弱證：苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯

2、飲留胃腸證：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸

（2）懸飲

1、邪犯胸肺證：柴枳半夏湯

2、飲停胸脅證：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹

3、絡氣不和證：香附旋覆花湯

4、陰虛內熱證：沙參麥冬湯合瀉白散

（3）溢飲

1、表寒里飲證：小青龍湯

（4）支飲

1、寒飲伏肺證：小青龍湯；體虛表不著用苓甘五味姜辛湯；飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀不得息用葶藶大棗瀉肺湯；邪實正虛，飲郁化熱，用木防己湯

2、脾腎陽虛證：金匱腎氣丸合苓桂術甘湯

五、苓桂術甘湯與甘遂半夏湯治療飲停於胃的鑒別

六、痰飲的疾病變化

第四節 消渴

一、定義：是以多尿、多飲、多食、形體消瘦（三多一少），或尿有甜味為主要臨床表現的病證。[]常因陰虧燥熱，五臟虛弱所致。

二、源流：

（一）病名始於內經，方葯創於金匱。

1、消渴之名，首見於《素問·奇病論》，根據病機及癥狀的不同，《內經》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載。認為五臟不足、情志失調、過食肥甘是本病的主要病因，並強調體質因素在本病發病中的重要作用；而胃腸熱結、耗傷津液是其主要的病機。

2、漢·張仲景《金匱要略》有專篇討論．並最早提出治療方葯，主要有白虎加人蔘湯、腎氣九等。

（二）隋唐宋之際，認識又有發展。

1、《小品方》有新意。

2、巢源方的觀點。

3、《千金要方》《外台秘要》重視將息與調養。

4、陳無擇漸定三消分治。

（三）金元四大家的貢獻

1、劉完素作三消論2、張子和3、朱丹溪4、李東垣和朱丹溪共同完成了三消分治的方案。

（四）明代以後，理論上和治療方法上都有了較大發展

上消轉重治肺、對腎更加重視、闡發命門火衰、重提三消、重視補脾生津、辨非消之渴。

1、《證治準繩.消癉》「渴而多飲為上消（經謂膈消），消谷善飢為中消（經謂消中），渴而便數有膏為下消（經謂腎消）」

2、《醫學心悟》「渴而多飲為上消；消谷善飢為中消；口渴，小水如膏者為下消」

三、病因病機

（一）病位病機：上消在肺，火刑肺燥；中消在胃，火盛陰傷；下消在腎，陰陽失調

（二）病理要點是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標。

（三）氣陰兩傷，陰陽俱虛。

（四）陰虛燥熱，變證百出。

（五）慢性久病可導致瘀血。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：清熱潤燥、養陰生津

（三）分型論治：

（1）上消：

1、肺熱津傷證：消渴方；肺熱津傷，氣陰兩傷，用玉泉丸或二冬湯

（2）中消：

1、胃熱熾盛證：玉女煎；大便秘結不行，用增液承氣湯；本證亦可用白虎加人蔘湯

2、氣陰虧虛證：七味白朮散

（3）下消：

1、腎陰虧虛證：六味地黃丸

2、陰陽兩虛證：金匱腎氣丸

五、預防調攝

六、轉歸及併發症：血瘀是其重要病機之一，其中醫病機以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病的關鍵

第五節 自汗、盜汗

一、定義：由於陰陽失調，腠理不固而致汗液外泄失常的病證。

二、源流：

三、病因病機：病機總屬陰陽失調，腠理不固，營衛失各，汗液外泄失常。

1、肺氣不足或營衛不和，致衛外失司而津液外泄；

2、陰虛火旺或邪熱鬱蒸，逼津外泄。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：虛當益氣養陰，固表斂汗；實當清肝泄熱，化濕和營

（三）分型論治：

1、肺衛不固證：桂枝加黃芪湯或玉屏風散

2、陰虛火旺證：當歸六黃湯；以陰虛為主，火熱不甚，可改用麥味地黃丸

3、邪熱鬱蒸證：龍膽瀉肝湯；熱勢不盛，可改用四妙丸

4、心血不足證：歸脾湯

五、自汗與脫汗、戰汗、黃汗鑒別

第六節 內傷發熱

一、定義：是以內傷為病因，臟腑功能失調，氣血陰陽失衡為基本病機，以發熱為主要表現的病證。一般起病緩慢，病程較長，熱勢輕重不一，但以低熱為多，或自覺發熱而體溫不高。

二、源流：金元李東垣對氣虛發熱的辨證及治療做出了重要的五獻，以其所擬定的補中益氣湯作為治療的重要力劑．使甘溫除熱的治法具體化。

三、病因病機：

（一）病理性質可歸納為虛、實兩類。

1、氣鬱化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實，其基本病機為氣、血、濕等鬱結，壅遏化熱而引起發熱。

2、中氣不足、血虛失養、陰精虧虛及陽氣虛哀所致者屬虛。其基本病機是氣、血、陰、陽虧虛，或因陰血不足，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發熱，或因陽氣虛衰，陰火內生，陽氣外浮而發熱。

（二）病理要點總屬臟腑功能失調，陰陽失衡所致。

（三）病理轉歸與起病的原因、患者的體質、治療的影響等因素有關。

四、鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：調理陰陽，補虛瀉實

1、實證：行氣、活血、化濕；

2、虛證：益氣、養血、滋陰、溫陽

（三）分型論治：

1、陰虛發熱證：清骨散

2、血虛發熱證：歸脾湯

3、氣虛發熱證：補中益氣湯

4、陽虛發熱證：金匱腎氣丸

5、氣鬱發熱證：丹梔逍遙散

6、痰濕鬱熱證：黃連溫膽湯合中和湯

7、血瘀發熱證：血府逐瘀湯

第七節 虛勞

一、定義：虛勞是虛損勞傷的總稱。是由多種原因引起的以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性衰弱證候的總稱。

二、源流：

1、《內經》在《素問·通評虛實論》所說的「精氣奪則虛」可視為虛證的總綱。同時提出了虛證的分類、治療方面的綱領。

2、《難經·十四難》論述了「五損」的癥狀，並提出治療大法。

3、《金醫要略·血痹虛勞病脈證並治》首先提出了虛勞的病名。治療方面突出溫補脾腎，辨證論治。

4、《諸病源候論》比較詳細地論述了虛勞的多種證候及癥狀，提出了對五勞、六極、七傷的名稱及具體內容。

5、李東垣在《脾胃論》中對虛勞的理論認識及臨床治療都有較大的發展。重視脾胃，長於甘溫補中。朱丹溪重視肝腎，善用滋陰降火。

6、明代張景岳對虛勞的病因、證候及論治均作了全面的歸納論述，提出了「陰中求陽，陽中求陰」的治則。

7、《理虛元鑒》是一本虛勞專書，對虛勞的病因、病機、治療、預防及護理均有較詳細的論述。著名的「理虛三本」就是他提出的。

8、清代吳澄《不居集》對歷代研究虛勞的資料做了比較系統的彙集整理，是研究虛勞的有價值的參考書，

三、病因病機：

（一）病損部位以五臟為主。

（二）病理性質為氣血陰陽的虧耗，純屬虛症。

（三）病理關鍵在於脾腎。

（四）氣血陰陽的虧損五臟各有所側重。

（五）虛勞的轉歸預後與體質強弱，脾腎功能，病因情況，治療護理等因素有關。

四、鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

（1）氣虛：

1、肺氣虛證：補肺湯證

2、心氣虛證：七福飲

3、脾氣虛證：加味四君子湯

4、腎氣虛證：大補元煎

（2）血虛：

1、心血虛證：養心湯；亦可用歸脾湯

2、肝血虛證：四物湯；干血瘀結，新血不生，羸瘦，可同服大黃庶蟲丸

（3）陰虛：

1、肺陰虛證：沙參麥冬湯

2、心陰虛證：天王補心丹

3、脾胃陰虛證：益胃湯

4、肝陰虛證：補肝湯

5、腎陰虛證：左歸丸

（4）陽虛：

1、心陽虛證：保元湯

2、脾陽虛證：附子理中湯

3、腎陽虛證：右歸丸

六、預後及調攝

第八節 肥胖

第九節 癌病

第七章 肢體經絡病證

第一節 痹證

一、定義：痹症是由於風寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的疾病，以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、重著、麻木、屈伸不利，甚或關節腫脹灼熱、僵硬變形為臨床特徵。輕者病在肢體，重者侵犯內臟。

二、源流：

1、《內經》：有專篇討論痹症。對痹證的貢獻有四：病名；病因；分類；病理演變。

2、《金匱要略》：將痹症稱為歷節亦有專篇討論。

3、《諸病源候論》：巢元方認為體虛受邪是痹症的發病基礎。

4、《千金要方》：收載了較多的痹症方劑，常用的獨活寄生湯即首載於此。

5、宋金元明：嚴用和稱「白虎歷節」；朱丹溪稱「痛風」；王肯堂根據表現稱「鶴膝風」，「鼓槌風」。

6、李中梓論述三痹的治療

7、葉天士對久痹用活血化瘀法治療，並重用蟲類藥物搜風通絡。

三、病因病機：

（一）病機要點是病邪阻滯經絡、氣血運行 不暢，不通則痛。

（二）病理因素有風、寒、濕、熱、痰、瘀幾種。

（三）病理演變：痹症初病多實，久則虛實夾雜。容易出現三種病理變化

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：祛邪通絡

（三）分型論治：

（1）風寒濕痹：

1、行痹：防風湯；邪有化熱之象者，用桂枝芍藥知母湯

2、痛痹：烏頭湯

3、著痹：薏苡仁湯；風寒濕不明顯者，可用蠲痹湯

（2）風濕熱證：白虎加桂枝湯合宣痹湯；熱毒熾盛化火傷津，可用五味消毒飲合犀黃丸

（3）痰瘀痹阻證：雙合湯

（4）肝腎兩虛證：補血榮筋丸；日久，氣血不足，肝腎虧虛，可選獨活寄生湯

第二節 痙證

一、定義：以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤，角弓反張為主要表現的一種病證

二、源流：

三、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

1、邪壅經絡證：羌活勝濕湯；寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，用葛根湯；風邪偏盛，栝蔞桂枝湯

2、肝經熱盛證：羚角鉤藤湯

3、陽明熱盛證：白虎湯合增液承氣湯

4、心營熱盛證：清營湯

5、痰濁阻滯證：導痰湯

6、陰血虧虛證：四物湯合大定風珠

第三節 痿證

一、定義：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮癱瘓的一種病證。痿者萎也，枯萎之義，即指肢體痿弱，肌肉萎縮。

二、源流：

1、《內經》論痿頗詳：論述了病因病機、證候分類及治痿大法，提出了「痿躄」、「脈痿」、「筋痿」、「肉痿」、「骨痿」的命名和分類；並提出了「治痿獨取陽明」的著名觀點。

2、《丹溪心法》提出「瀉南方，補北方」的治療原則。

3、《景岳全書》提出虛證治法。

4、葉天士認為痿證乃「肝腎肺胃四經之病」

三、病因病機：

1、病變在筋脈肌肉，根源在五臟虛損。

2、病理性質分虛實兩類，外感溫邪、濕熱導致者屬實；內傷所致的脾胃虛、肝腎虛者屬虛。且常見本虛標實、虛實錯雜的病機。

3、病理因素有溫邪、濕熱、瘀血。

4、本病虛多實少，熱多寒少；腎虛為本，肺熱為標；陽明失職，尤常參見。

5、病理轉化及預後：外感致痿，邪祛正復，多數預後較好；內傷致痿，病程漫長，其間多夾熱、夾痰、夾瘀，治癒難度較大，預後較差。

四、鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：實證宜祛邪和絡；虛證宜扶正補虛

1、治痿獨取陽明：補益後天；「取」者，取去陽明之熱邪，即清陽明之熱。

2、痿病不可妄用風葯。

（三）分型論治：

1、肺熱津傷證：清燥救肺湯

2、濕熱侵淫證：加味二妙散

3、脾胃虛弱證：參苓白朮散合補中益氣湯；痰多或脾虛濕盛，六君子湯

4、肝腎虧損證：虛潛丸；病久陰損及陽，陰陽兩虛，用鹿角膠丸、加味四斤丸；熱甚者，可去鎖陽，乾薑，或用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子；陽虛畏寒，加右歸丸

5、脈絡瘀阻證：聖愈湯合補陽還五湯；瘀血久留，可用聖愈湯送服大黃庶蟲丸

六、預後調攝及研究進展

第四節 顫證

一、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

1、風陽內動證：天麻鉤藤飲合鎮肝熄風湯

2、痰熱風動證：導痰湯合羚角鉤藤湯

3、氣血虧虛證：人蔘養榮湯

4、髓海不足證：龜鹿二仙膏合大定風珠

5、陽氣虛衰證：地黃飲子

第五節 腰痛

一、定義：腰痛—是指腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現在腰部一側或兩側或腰脊當中，常因腎虛邪客腰部，導致血氣運行不暢，脈絡絀急，腰府失養所致。

二、源流：

1、《內經》首先提出腎與腰痛的關係。

2、《金匱要略》創「腎著病」，立寒濕腰痛治法。

3、《七松岩集》提出腰痛分虛實。

4、《證治匯補》倡導補腎為先，分標本虛實。

三、病因病機：

1、病理要點： 病在經絡，根源在腎。腎虛為發病的基礎。

2、病理性質分虛實兩類：實證腰痛的機理是邪阻經脈，氣血運行不暢；虛證腰痛的機理是經脈失於濡養。

3、虛為腎虛，實非腎實。

四、辨證論治：

（一）辨證要點：

（二）治療原則：虛：補腎壯腰；實：袪邪通絡

（三）分型論治：

1、寒濕腰痛：甘姜苓術湯（腎著湯）；肝腎虛損，氣血虧虛，獨活寄生湯加附子

2、濕熱腰痛：四妙丸

3、瘀血腰痛：身痛逐瘀湯

4、腎虛腰痛：

腎陰虛：左歸丸；相火偏亢，可用知柏地黃丸或大補陰丸；虛蘇腰痛，陰陽俱虛，陰虛內熱，杜仲丸

腎陽虛：右歸丸；無明顯陰陽偏盛者，青娥丸；房勞過度而致腎虛腰痛，可用河車大造丸、補髓丹。

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