髕骨脫位，可能比你想像中的更常見！

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Howard Luks 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

很多人都知道前交叉韌帶(ACL)撕裂時，會聽到膝蓋處「砰「的一聲響。但殊不知相當一部分的情況實際上是發生髕骨脫位。這類損傷的疼痛程度並不亞於ACL撕裂，毫無疑問，髕骨脫位也需要進行緊急處理，並需確定運動員重放賽場的最佳機會。可以說，髕骨脫位發生率可能遠超人們的想像！

設想這麼一個場景，當你在運動中快速轉身，扭動或急起加速時，忽然聽到膝部的一聲巨響。你即刻倒地，完全不能行走。那麼這究竟是怎麼回事？膝關節的很多損傷都會產生「砰「一聲的巨響。大多數的物理治療師一聽到這個描述，基本都會認為是ACL損傷。但你可能不是，因為髕骨脫位同樣非常常見。

髕骨位於膝關節前部。在股骨滑車溝內上下滑動，並由肌肉和韌帶控制其最終位置。運動時若膝關節發生巨大扭動，過大的外界應力作用於髕骨，可能導致其脫出股骨滑車溝。那麼一旦發生，下一步該怎麼辦呢？

髕骨脫位是指髕骨從固有活動軌道股骨滑車溝內脫出。髕骨脫位可能導致一些長期性問題，例如反覆性髕骨脫位，軟骨損傷或者關節炎症。髕骨脫位的治療以及是否需要手術基於我們下面將要討論的各個方面。

解剖

髕骨為卵圓形骨，位於膝關節的前部，股骨滑車溝內（圖1）。髕骨在滑車溝內的固定是因為兩條韌帶的作用。這兩條韌帶中比較容易出問題的是髕股內側韌帶(Medial patellofemoral ligament, MPFL)。如果MPFL損傷或撕裂，髕骨將失去重要支撐，導致髕骨向外側脫位。

髕骨脫位，可能比你想像中的更常見！

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圖1 髕股關節

為什麼是我的髕骨脫位？

髕骨的穩定性不僅基於眾多韌帶和肌肉作用的結果，也基於膝關節各組成骨的形狀。每個人的形狀都各不相同。髕骨穩定性由下列因素決定：

1）股四頭肌

2）膝關節解剖結構：特別是股骨滑車溝形狀及其深度。

3）髕股內側韌帶(MPFL)的強度

上述三個因素，使得髕骨很好的固定在滑車溝內，而不至於脫出。具體機制如下：

1）股四頭肌等髖部肌肉需要足夠強壯以及保持很好的肌力平衡。如果這些肌肉乏力，就會影響髕骨穩定性。例如，髖部肌肉無力導致股骨外旋，這就很容易使髕骨滑出滑車溝。

2）髕股關節的解剖結構變異。許多患者的股骨滑車溝相對較淺，這在出生時就決定了。在MRI診斷報告中經常被描述為輕，中或重「滑車溝發育不良」。發育不良的程度從較淺，淺到完全平整。該診斷與髕骨脫位的發生風險關係極大。另外，如果你發生過不止一次髕骨脫位，那麼是否存在滑車溝發育不良將是決定手術治療與否的重要因素。

3）髕股內側韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是造成髕骨脫位的最重要解剖結構。有些患者，該韌帶較為鬆弛。鬆弛的韌帶極易導致髕骨從滑車溝內脫出。而在運動過程中，MPFL也是極易受到損傷。一旦MPFL撕裂，那麼患者再發髕骨脫位的風險大大增加。

MPFL是怎麼撕裂的？

MPFL的撕裂（圖2）主要由兩種不同類型的受傷造成。一種是接觸性損傷，一種為非接觸性損傷。前者是在運動過程中，膝部被人撞擊。如果撞擊在膝蓋骨內側，那麼內側韌帶就可能撕裂，使得髕骨滑向膝蓋外側，造成髕骨脫位。後者則通常發生在膝關節屈曲位，伴膝部劇烈扭動，轉身並急起加速時。此時MPFL承載巨大的應力，容易發生撕裂。

髕骨脫位，可能比你想像中的更常見！

圖2 MPFL損傷

和ACL損傷相比，髕骨脫位比較有意思的一點是，大部分人都不知道髕骨曾經脫出過。那是因為很多時候再髕骨脫出的瞬間又重新歸位了。如果髕骨脫位，且未歸位，那麼體征將會非常明顯，你能看到突出於膝蓋外側的髕骨形狀。此時教練員或物理治療師通常會用外力將其歸位（見視頻）。

視頻髕骨複位

如何治療髕骨脫位？

首先，減輕癥狀和體征，儘可能使髕骨歸位。這一步通常由隨隊的物理治療師完成。然後行X線檢查，排除骨折。治療策略基於是首次發生還是已發生過數次。大多數發生過數次的患者需要手術治療。而首次發生的患者通常不需要手術。

接下來的治療基於膝部哪塊結構發生損傷並導致髕骨脫位。最常見的原因是MPFL撕裂。通常會做MRI檢查，該檢查不僅確定是否為MPFL撕裂，而且幫助判定關節軟骨是否發生損傷（圖3）。大部分的髕股關節軟骨損傷都較輕，無需特別治療。若是軟骨損傷範圍較大，則需要進行修復，防止日後發展為關節炎。這是首次損傷的治療策略。

髕骨脫位，可能比你想像中的更常見！

圖3 關節軟骨損傷

如果這是第二次，甚至第三次損傷，那麼外科醫生會根據損傷程度和脫出程度決定治療方案。如果是專業運動員，通常會建議進行手術。手術的術式選擇基於MPFL的完整性及相關解剖結構。大部分發生髕骨脫位的患者，會即刻歸位，從而看不出髕骨脫位的體征。但如果脫位明顯，聽到巨響，那麼應該去急診先將其歸位。越早歸位，預後越好。

一旦發生髕骨脫位，膝部會出現腫脹。主要原因是出血所致。出血一般很快停止，但要恢復原有活動則需要數周。此時，物理治療師就變得十分重要。有些時候，可能需要引流或清除血瘀，但這並非是必須的。

這裡再次強調在髕骨脫位後MRI的重要性，大部分醫生都會建議做MRI。其重要性表現在3點：1）看關節軟骨是否損傷。2）看MPFL是否損傷。3）顯示膝蓋解剖結構，例如滑車溝深度等。利用MRI提供的信息，幫助醫生判斷複發風險。

髕骨脫位恢復時間

髕骨脫位恢復時間基於1）是否為首次脫位。2）是否有軟骨損傷。

如果是首次脫位，且無軟骨損傷，則可以立即開始物理治療。大部分的首次脫位患者無需手術。大部分運動員在開始治療後的6-12周重返賽場。

如果是首次脫位，但有軟骨損傷，那需要進行軟骨的手術修復。軟骨癒合的時間較長，整個恢復時間需要4-6個月。

如果是複發，則需要考慮進行MPFL修復術。考慮到韌帶重建術的恢復時間，運動員若想重返賽場，則需要6-10個月。

髕骨脫位是否需要手術？

如果是脫位複發，很可能需要行手術治療，以防止再次複發。手術方法基於體征及X線和MRI檢查結果。許多不穩定性髕骨僅需進行MPFL重建便可（圖4）。如果MRI結果還有其他問題發現，可能會考慮其他手術以修復髕骨防止複發。決定是否手術通常考慮以下幾點：

1）是否為初發？

2）是否有軟骨損傷？

3）是否需要修復軟骨？