肩袖損傷臨床病例-袖帶關節病變的半關節成形術

骨外顯微

案例介紹

該患者是一名62歲的活躍男性，患有5年右側疼痛惡化，持續疼痛的病史。疼痛開始時沒有特別的傷害。他說他喜歡為他的壁爐分割木材，並希望繼續這樣做。他有持續的中度，疼痛，持續不斷的肩部疼痛，隨著活動的進展而變得更糟，並且喚醒了他一夜。他接受了物理治療和肩峰下區域的兩次可的松注射治療，在疼痛複發前5-6周內疼痛減輕。

在身體檢查時，他身高5英尺10英寸，身高185磅。他的右肩運動範圍很廣，整個運動弧都有疼痛，肩胛骨正常運動，沒有肩膀聳肩或側翼。

有輕微的痙攣與運動。他肩部瀰漫輕度壓痛，肩鎖關節（AC）和胸鎖關節無。外展和外旋時右肩強度減弱，疼痛評為4/5，內旋5/5時正常。他通過交叉運動對AC關節沒有疼痛。作者沒有做過衝擊或不穩定性測試。

真正的外側（即Grashey），（圖13.1a）腋窩外側（圖13.1b）岡上肌出口（圖13.1c）和肩鎖（即Zanca）（圖13.1d）患者的X線照片右肩顯示肱骨頭優於肩骨骨折，並有中度AC關節骨關節炎。由於患者非手術治療失敗，並且持續不斷的疼痛和良好的肩關節功能，他對肩關節半髖關節置換術感興趣。作者們討論過手術後他的功能可能更差，目標是平均減少疼痛約三分之二。

圖13.1（a，b，c，d）術前X光片

診斷/評估

患者的病史，體格和影像學表現與肩關節功能良好的袖套關節病的診斷一致。 初始治療是非手術治療，包括康復和NSAIDs。 肩峰下注射利多卡因和可的松導致疼痛立即減輕並持續數周有助於排除肩痛等其他原因，如頸神經根病和裝病。 他有全方位的肩部運動，並且不希望手臂在側面失去內部和外部旋轉。 當患有AC關節骨性關節炎時，作者已經成功地使用AC關節處沒有壓痛並且在AC關節處沒有疼痛並且在僅僅離開AC關節時具有橫向運動。

管理

患者處於Fowler位置（圖13.2），Mayo支架上的手臂進行三角肌切口（圖13.3）。將三角肌間隔分開，然後將肩部伸展並在內部旋轉以暴露肩袖撕裂。將Fukuda牽開器放入關節。當上肩胛下肌腱像通常情況那樣被撕裂時，肩部被推到上方以暴露肱骨頭（圖13.4）。如果整個肩胛下肌腱是完整的，切開肩胛下肌腱的上三分之一有助於暴露，當作者這樣做時，作者更喜歡用剝離方法切除較小結節的肩胛下肌。肱二頭肌肌腱的長頭幾乎總是撕裂。在罕見的情況下，當它不是時，可以在二頭肌溝下方進行肌腱固定術。作者使用髓內導管和近端肱骨切割導向器來輔助肱骨截骨術。將髓內引導件置於肱骨外側頭部，平行於二頭肌溝後方9 mm處。當袖帶關節病是慢性的並且近端肱骨具有「禿鷹」外觀時，有時難以找到肱骨外側頭部和較大結節的交界處。然後製作一個起始點，使髓內導向器直接沿肱骨幹向下。作者將導向器定位在30°的後傾位置，並用切割線進行標記肱骨前部（圖13.5）。髓內導板被移除。通過縮回前後的剩餘肩袖有助於看到肱骨頭，有助於切割並進行適當的後傾（圖13.6）。截骨術是從外側到內側與軸成135°角（圖13.7）。移除肱骨頭並測量直徑。作者喜歡這種方式而不是前後方進行肱骨截骨術，就像患有骨關節炎和完整的肩袖撕裂一樣，因為它可以保留肩胛下肌腱並允許早期活動範圍的運動。此外，在袖帶關節病患者中存在較差的肱骨頭骨贅是罕見的，因為當存在時，切除下肱骨頭骨贅需要切開整個肩胛下肌腱以暴露骨贅。大量肩袖撕裂患者的骨關節炎通常與肩袖完整的患者不同。由於肱骨頭的優越位置，它通常涉及優越的肱骨頭和上關節盂。也可以有同心的關節盂磨損。半關節置換術後關節盂骨損失是一個問題，如果在手術前存在並且嚴重，則可能是半髖置換術的禁忌症。然後將逐漸變大的拉刀放在肱骨管下方，與肱骨幹軸對齊，作者喜歡這樣做，平均手臂相對於桌子在外旋轉約30°，這樣拉刀可以垂直於桌子插入以匹配肱骨後傾（圖13.8）。當外科醫生在肱骨近端骨內固定良好的拉刀時，拉傷可以停止，因為良好的近端松質骨肱骨將提供良好的固定，並且不需要與肱骨的內側接觸。頭部組件與切除的肱骨頭的直徑相匹配。肱骨頭假體的厚度可以判斷為平均半徑的四分之三。如果肩部具有良好的被動運動範圍並且肱骨頭可以轉移到關節盂的邊緣，則可以移除試驗部件並且可以將具有用於骨向內生長的表面的假體衝擊到位。來自肱骨頭的顆粒狀松質骨可以在假體之前放置在肱骨的內支管中以幫助固定。重要的是，較大的結節略低於肱骨頭的頂部，以最大限度地減少肩部抬高對肩峰的大結節的衝擊。因此，通過清除大結節頂部的骨來完成結節成形術（圖13.9），使假體比大結節高約7mm（圖13.10）。

圖13.2患者位於半福勒位置

圖13.3手術切口

圖13.4肩袖撕裂的暴露和推動肱骨上部

圖13.5肱骨頭暴露用於評估肱骨後傾

圖13.6切除肱骨近端切骨術

圖13.7肩部在內部旋轉，然後在30°的後傾中從外側到內側進行耳廓切開術

圖13.8插入肱骨拉刀

圖13.9 結節成形術（約7毫米大結節高度的清創術）

圖13.10塊狀成形術後的假體就位

如果通過肩袖撕裂完成手術，則關閉三角肌間隔，然後關閉皮膚。如果任何肩胛下肌腱切開進行手術，則用運行/鎖定縫合線將其修復到較小的結節，然後關閉皮膚。

監督康復對於取得成功結果非常重要。如果沒有切開肩胛下肌腱，則使用弔帶以獲得舒適性，患者進行擺錘鍛煉，然後開始活動ROM並在舒適時伸展以減輕僵硬，通常在術後7-10天。手術後一周進行術後AP（即Grashey）（圖13.11a）和腋窩外側（圖13.11b）X線片顯示假體良好對齊。如果肩胛下肌腱切開並修復，則患者在弔帶中停留足夠長的時間以便早期癒合，2-4周取決於修復的好壞。術後3個月開始加強。

圖13.11（a，b）術後X光片

結果

這位62歲的紳士平安無事。 術後4個月，他幾乎沒有疼痛，正常睡覺。 他有足夠的運動範圍，向前屈曲到150°，外側旋轉，手臂在側面40°，內旋到L1，強度4/5到外展和外旋，5/5到內旋，類似 到術前。

文獻評論

袖帶關節病的初始治療是非手術的。通常的手術適應症是持續數月非手術治療的癥狀。半髖置換術的適應症是肩袖關節病的良好肩關節功能，即盂肱關節骨關節炎和大量肩袖撕裂。通常，肱骨頭在關節盂上的上定位。傳統的全肩關節成形術後高度關節盂鬆動最初導致外科醫生進行半髖關節置換術作為袖套關節病患者的手術治療。對於具有良好肩關節功能和完整的肩胛骨弓的年輕人和/或希望保持活動水平高於反向全肩關節置換術後推薦的活動水平的患者，半髖關節置換術具有較高的患者滿意度。疼痛平均減少了三分之二。升高至90°或更高是這種手術的先決條件，並且這些患者具有完整的完整的小腦肌腱和至少一部分肩胛下肌腱。有趣的是，術前被動外旋較少的患者比那些外旋更多的患者更好，可能因為骨關節炎占其問題很大一部分的患者比那些癥狀更多來自肩袖撕裂的患者更好。對於袖帶撕裂關節病進行半髖關節置換術的患者並不如肩袖撕裂完整的患者那樣好，因為外展和外旋轉器持續存在虛弱，少數人在進行袖套關節病的半髖關節置換術後功能較差。特別是大約10％的力量會失去力量，其中一些人之後無法抬起手臂。十年的倖存率約為80％，而肩袖完好無損時約為90％。其他併發症包括持續性疼痛，僵硬，無菌性鬆動，感染和深靜脈血栓形成。隨著時間的推移發生的盂狀糜爛是最常見的併發症，也可能出現在肩峰中，但根據作者的經驗，這對患者來說很少是一個問題。已經嘗試了各種用於重建關節盂的軟組織，但沒有一種被證明是耐用的。半髖關節置換術並不困難，併發症很少，並且已證明在袖口關節病治療的幾十年中它是持久的。

臨床亮點/缺陷

袖帶關節病管理的關鍵是患者選擇。功能良好的患者可以採用半髖關節置換術治療，只要他們對平均三分之二的疼痛緩解感到滿意，並且之後失去功能的風險很小。

可以在不切割大多數患者的肩袖的情況下進行手術。

康復可以儘快開始。 重要的是不要在手術後長時間固定手臂，因為隨之而來的弱點會增加功能惡化的機會。

重要的是為患者提供關於骨侵蝕的建議，儘管罕見，但在完成袖套關節病的半髖置換術後，功能可能會更差。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook