面部骨骼整形手術實用指南-10.微創V線手術

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亮點

1.傳統的下頜骨修復手術通常涉及與下頜角減少相結合的下頜縮窄手術，這被稱為「V線手術」。

2.在下頜部角度不成比例且沒有過大的下頜角的情況下，通過僅縮小下頜骨的前部並留下下頜角，可以實現均衡的下部面。

3.先前下頜骨外科手術後結果不理想的患者也可被認為符合這種「迷你V線手術」程序的資格。

4.在全身麻醉下，通過T形截骨術進行縮小頦成形術，然後進一步減少下頜骨連接處的骨性步驟。

5.報告術後併發症，如短暫的神經感覺喪失，軟組織下垂，手術部位感染和血腫，以及其他併發症，如不對稱，矯正過度和矯正不足，意外骨折，骨折畸形癒合或骨不連，以及可能會發生面癱。

6.計划下臉部整形手術的外科醫生應該考慮「迷你V線手術」，以在適當選擇的病例中獲得美學上的諧波和令人愉悅的結果。

介紹

在東亞地區，寬闊的下臉被認為沒有吸引力和美學上的不愉快，特別是對於女性，因為它給臉部帶來男性化的外觀。自1989年推出以來，下頜骨減少手術是目前最常進行的面部骨骼輪廓手術之一。現在，許多外科醫生認識到整體考慮下頜骨的重要性，並且做了許多努力，例如「V線骨切除術」或「V線手術」，以減少下臉，更平衡和美觀 。然而，一些外科醫生和患者仍然過度關注下頜骨的後部，包括下頜角，這可能是下頜骨外科手術後不能令人滿意的結果的最常見原因之一。在某些情況下，簡單地在沒有傳統的下頜角減小的情況下調整下巴可以導致更平衡和諧的女性下臉部輪廓。在從側面或前面看時沒有廣角的患者中，角度減小可能是不必要的。此外，對於不希望接受包括下頜角的廣泛手術的患者，或者在先前的下頜骨縮小手術後具有不滿意結果的患者中，簡單的下巴縮小手術可能是理想的。所謂的「迷你V線手術」可以是在這些適當選擇的患者中實現纖細和女性化面部的有效手術方法。

患者評估

術前患者分析基於全面的體格檢查以及臨床照片，頭影測量和全景X線片以及三維計算機斷層掃描。迷你V線手術的適應症如下：（1）想要保持下頜角不變的患者，（2）患有U形面的患者，其中下巴寬闊但沒有過大的下頜角。側視圖或正面視圖，以及（3）在先前的下頜骨縮小手術後具有不令人滿意的美學效果的患者。

手術技術

通過經口氣管插管在全身麻醉下進行手術。在浸潤含有1％利多卡因和1：100,000腎上腺素的溶液後，進行常規的口內前庭切口。然後進行骨膜下剝離以暴露中間交感神經區域。重要的是在骨下巴上留下足夠量的軟組織以保證骨段的充足血液供應，並隨後增強變窄效果。然後進行T形截骨術以使下巴變窄。截骨術如圖10.1和10.2所示進行。考慮到全景X線片上下牙槽神經的路徑，水平截骨線設計在頦孔下方至少5 mm處，以避免任何無意的神經損傷。然後，垂直於水平截骨線設計兩條垂直截骨線。建議使用往複鋸進行截骨術。作者所在研究的平均水平狹窄量為9.7 mm，最大量為16 mm。在移除中央骨段後，使用鈦微孔板和螺釘將剩餘的兩個側骨段固定在中心。對於那些希望秘密進行手術並且不願意使用金屬固定裝置的患者，使用可生物降解螺釘的簡單可靠的方法可能是一種很好的固定選擇。如果需要對面部輪廓進行任何校正，則可以在下巴縮小過程期間完成下巴的前部前移或後部後退。此外，如果在手術之前或手術期間注意到不成比例的面部比例，則可以同時進行垂直下巴延長或縮短手術。

圖10.1迷你V線手術的外科手術

圖10.2迷你V線手術的術中照片。設計了水平截骨線和兩條垂直截骨線（左上）。用往複鋸（右上）進行骨切開術。在移除中間骨段後，用微孔板固定兩個側向骨段並在中心（左下）擰緊螺釘。手術過程中骨段被移除（右下）

下巴變窄會在下頜骨交界處的每一側留下一個骨質的台階，這種不連續性應該減少，以減少其可觸知性和平滑的下頜線。另外的側切口與先前的口內切口一起進行，該切口是用於下巴縮窄手術的。這些切口彼此分開，因為暴露頦神經會增加手術期間直接神經損傷的發生率。然後通過新製造的側切口進行骨膜下剝離，以獲得從下頜骨交界處向內側和下頜角向內側的直接視覺通路。建議使用「防護」擺動鋸來標記所提出的切骨術線（圖10.3）。這把防護鋸有一個小型擺動鋸，可以在不同距離進行屏蔽。使用的防護鋸的尺寸取決於骨性台階的大小（其與下巴變窄的量相關）以及下頜骨邊緣與神經路徑之間的距離。鋸允許外科醫生以均勻的方式進行精確的骨切除，同時避免過度切除並減少神經損傷的可能性。骨切除術的範圍應該延伸到後面的一點，以允許平滑的下頜線。取決於下頜骨的形狀，下頜骨平面的陡度和下巴變窄的量，該點可以位於下頜骨體的中間或僅位於女性的前方。如果切除的後部範圍太短，則可能形成不自然且不平滑的下頜線，即「次級角」，導致不美觀的結果。在使用防護鋸標記截骨線之後，連續使用較大的振蕩鋸來完成骨切除。如果需要進一步縮小下頜骨體的寬度，可以進行額外的下頜骨皮質切除術（圖10.4）。

圖10.3使用「防護」擺動鋸。 防護鋸有一個小型擺動鋸，可以在不同的距離上進行屏蔽：2,3,4,5和6毫米（頂部）。 鋸有助於外科醫生精確地進行骨切除，同時避免過度切除和神經損傷（中間）。 通過連續使用更大的擺動鋸完成進一步的骨切除術（底部）

圖10.4術前全景放射照片（左）。術後1天隨訪X光片（右）

關鍵技術要點

1.在下頜縮窄的T形截骨術中，水平截骨術應垂直於面部中線，並且至少比頦孔低5 mm。

2.中央下巴縮窄部分的寬度基於諸如下巴的寬度，下牙槽神經的走向和患者的偏好等因素來確定。根據作者的臨床經驗，平均水平變窄量約為10毫米，範圍從0到16毫米。

3.下巴的前後位調整或垂直下巴的延長或縮短程序可以與下巴縮小程序同時進行。

4.重要的是要平滑下頜骨交界處兩側的骨性步驟並降低其可觸知性。通過使用擺動鋸減少了骨質台階。 「防護」擺動鋸以均勻的方式導致精確的骨切除，同時避免過度切除並減少神經損傷的可能性。

案例分析

病例1一名26歲的女性計划進行迷你V線手術。 儘管她的下頜角在130°的角度下不是很突出，但是下巴寬闊的下巴使她看起來很男性化。 下巴縮小10毫米，同時垂直縮短2毫米，以達到良好的面部比例。 另外進行上眼瞼成形術。 她相對寬闊的下臉在術後具有更細長和女性化的術後輪廓（圖10.5）。

圖10.5一名26歲女性的術前觀察（左）。 迷你V線手術後6個月的術後觀察（右）

案例2計划進行迷你V線手術的33歲女性，該手術具有傳統下頜骨角度減少的既往手術史。 儘管之前的手術，下面仍然存在不對稱性。 下巴縮小了11毫米，縮回了2毫米。 同時進行了減少顴骨成形術。 手術後，患者不成比例的寬下臉部輪廓具有更加和諧和女性化的外觀（圖10.6）。

圖10.6術前觀察一名33歲女性，該患者既往有傳統下頜角減少的手術史（左）。迷你V線手術後6個月的術後觀察（右）

併發症和管理

手術後最常見的併發症是短暫的神經感覺喪失。在作者所在機構的一項先前研究中，所有患者在手術後立即報告下唇區域的感覺減少了27.0％。然而，在隨訪期間所有感覺均正常化，並且未報告永久性神經感覺缺陷。然而，應該做一些努力，例如將口內切口分成三部分，在頦成形術期間在頦孔下方至少5mm進行水平截骨術，並在下頜骨交界處的骨切除術中使用防護振蕩鋸，以避免任何無意識的神經損傷。根據同一臨床報告，手術部位感染率為2.0％，並且在所有病例中都以保守的方式成功治療。在整個先前的研究中未觀察到其他可能的嚴重併發症，例如需要手術干預的血腫，意外的骨折，骨折的畸形癒合或骨不連，面癱或牙關緊閉。

同時，手術後可報告一些美容問題。例如，下頜冗餘可能是有問題的。在這些情況下，可以成功地進行額外的頦下激光輔助吸脂術以糾正該問題。 4.8％的患者注意到精神亢進是一個暫時性問題，在3個月內在所有病例中均得到解決。將肉毒桿菌毒素局部注射到過度活躍的肌肉中可能會有所幫助。一些患者接受了輔助面部整形手術和下巴縮小手術。減少顴骨成形術，自體脂肪移植，激光輔助抽脂和螺紋提升通常同時進行。

討論

當在想要更苗條和女性化的面部的患者中規划下頜骨減少手術時，重要的是考慮整個下面部輪廓。然而，外科醫生和患者經常過分強調下頜角的作用。通過包括下頜角的傳統骨骼修整手術簡單地減小下頜骨的體積可能導致不可逆的不美觀和不令人滿意的手術結果。下頜骨成形手術應更多地集中在下巴上，是否包括下頜骨的後部應該是可選的。因此，外科醫生在進行下巴縮窄手術時確定是否同時減小下頜角是必要的。

與此同時，有先前下頜骨整形手術病史的患者主訴不滿意的結果是，即使手術後，他們的面部也不像他們想要的那麼多。此外，在許多這些病例中，下臉和下巴寬度之間的不協調是麻煩的。其原因是傳統的下頜角縮小手術的固有局限性。單獨減小下頜角具有有限的效果，尤其是從正面看時，並且使下巴保持不變，這可能導致下臉美觀的不均勻。迷你V線手術對這些患者來說是一個很好的解決方案。在這些情況下規劃修復下頜骨成形術時，重要的是不要過度減小下頜角。下頜角的進一步切除可以產生美學上不自然的結果，並且在這種情況下單獨下巴縮小手術通常可以是治療選擇。外科醫生在進行翻修手術時應該非常謹慎，因為下頜骨的下邊緣可能是不規則的，外皮質可能很薄，而下牙槽神經可能會因先前的手術而通過低洼的路徑。

與傳統的下頜角縮小手術或常規V線手術相比，迷你V線手術需要相對較小的口內切口和下頜骨區域更有限的骨膜下解剖區域。因此，它與較短的手術時間和減少手術期間出血的機會有關。這反過來導致術後腫脹或瘀傷減少，並在手術後迅速恢復。不需要手術引流管，這意味著不需要額外的住院時間，從而提高了手術的成本效益。迷你V線手術是那些希望從手術中快速恢復並且不希望進行包括減少下頜角的大範圍手術的患者的理想手術解決方案。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide