臨證用藥需知其性
左振素是山東省臨沂市中醫醫院主任醫師，第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，山東省名中醫，國家重點中醫專科、山東省重點中醫專科風濕病專科學科帶頭人。
辨證論治是中醫認識和治療疾病的基本原則，其內容包括理、法、方、葯四個方面。臨證診病，確定治法自然重要，但遣葯組方更直接關係到療效。選方用藥，猶如臨陣調兵遣將，要有的放矢，方能獲效。左振素臨床辨證仔細，組方周密，選葯謹慎。筆者有幸跟師，今將老師臨證用藥經驗整理如下。
用藥熟知特性
臨床用藥時，左振素強調要通曉藥性，熟記功能，尤其要記住藥物的特點、特性，才能更準確地用好每味葯。
中藥學教材一般都以功能分類中藥，同一類藥物，其性能和主治有共同之處，但每味藥物又有各自的特點與專長，組方時要充分考慮到這些因素。如當歸、川芎、丹參均為活血化瘀之品，但川芎性溫燥，善走竄，上達巔頂，下行血海，外徹皮毛，旁通四肢，能行氣散風，為血中氣葯，血瘀氣滯，有寒兼有風邪或風濕者最適宜；當歸甘補辛散，既能補血，又能活血，故血瘀兼血虛或大便秘結者最適合用當歸；丹參性偏涼，能涼血、清熱、安神，血熱瘀滯或兼見心煩失眠者用之為宜。附子、乾薑、吳茱萸、川椒均為熱性葯，但熱各有特點，附子辛熱有毒，回陽救逆，逐寒燥濕，溫補腎陽；乾薑辛熱，溫中散寒，回陽通脈，溫健脾陽；吳茱萸辛、苦、熱，有小毒，溫胃散寒，疏肝燥脾，暖腎治疝；川椒辛、熱，有小毒，溫中散寒，下氣殺蟲。石膏、黃連、生地黃同是寒性葯，但各有不同，石膏辛寒清火，止渴退熱，主入氣分；黃連苦寒，瀉心涼肝，清熱解毒，主入血分；生地黃甘寒，涼血清熱，滋陰補腎。又如羌活、葛根、柴胡、細辛均能解表治頭痛，但羌活溫散，善治太陽經頭痛；葛根辛涼，善治陽明經頭痛；柴胡善治少陽頭痛；細辛善治少陰頭痛。還有，同一種藥物生品與熟品功效不同，用量不同功效也不同。如肉豆蔻有潤腸通便作用，煨豆蔻則能澀便止瀉。又如桑葉小劑量有散風清熱、發汗的作用，大劑量卻有斂陰止汗之功；紅花小劑量養血，大劑量破血。白朮能健脾利濕,為治療脾虛泄瀉之首選葯，而在《傷寒論》174條雲「若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」（即桂枝附子湯去桂枝四兩加白朮四兩）便硬加白朮，說明白朮有通便作用。有研究顯示白朮通便應且大量生用。掌握每味葯的特點和特性就能斟酌用量，準確配伍。
選葯講究配伍
方劑中藥物配伍的恰當與否，直接影響治療效果。例如麻黃本為發汗藥，但如配用適量生石膏，則可減少它的發汗作用而發揮其宣肺平喘、開肺利水的作用；荊芥為解表葯，如配防風、紫蘇葉則為辛溫解表葯，配薄荷、菊花則為辛涼解表葯；防風可以治頭痛，配白芷則偏於治前頭痛，配羌活則偏於治後頭痛，配柴胡則治兩側頭痛。有人對茵陳蒿湯做了動物實驗研究，發現把茵陳、梔子、大黃分開單用，只有膽汁水樣部分的排泄增加，但把三葯合起來使用時，才見到膽汁排泄大量增加，並且是排便次數與排便量同時增多，這體現了中藥配伍的神奇及重要。
臨床處方的療效與藥物配伍密切相關，而與單純增加藥物劑量無關。方劑的配伍古有「七方（大、小、緩、急、奇、偶、復）」之稱，七方皆有「君臣佐使」的組方原則，又有藥物用量輕重之別。大方、急方藥味劑量要重，小方、緩方藥味劑量要輕。清代醫家吳鞠通有「治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉」的觀點，對臨床用藥有指導意義。《傷寒論》中的方劑組方嚴謹，如桂枝湯，桂枝和白芍的用量相等，就有和營衛解肌的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍的用量比桂枝加重一倍，就成為治太陽病誤下，轉屬太陰，里氣不和，因而腹滿時痛的方子；小建中湯中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就為溫建中焦、止腹中痛的方劑了。再如，厚補三物湯、小承氣湯，厚朴大黃湯，三個藥方都是厚朴、枳實、大黃三味葯組成，因三葯的用量各方不同，方名就不同，治證有異。厚朴三物湯，厚朴八兩、枳實五枚、大黃四兩，功能行氣瀉滿，主治腹部「痛而閉」；小承氣湯，大黃四兩、厚朴二兩、枳實三枚，功能瀉熱除結，主治「潮熱大便難」；厚朴大黃湯，厚朴一兩、大黃六兩、枳實四枚，功能調氣泄飲，除胸滿，主治「支飲胸滿」。當今，有些醫生善用大方，認為大方治大病，其實不然，療效的關鍵還是組方配伍和用量。
左振素臨證強調配伍用藥應考慮以下幾個方面：①重視患者體質。體質強弱不同，對藥物的耐受程度也不同。傳統用藥的習慣是，兒童和老年人用藥量當輕於壯年，婦女用藥量當輕於男子。壯實之人用量宜重，體弱之人用量當輕。《素問·五常政大論》曰：「能毒者以厚葯，不勝毒者以薄葯。」這說明用藥劑量與體質有關。②根據病情斟酌劑量。病之輕重虛實有別，一般病輕者用藥量要輕，病重者用藥量要重。藥力太過必傷正氣，病重葯輕，則不足以祛病。正虛者需調補，邪實者當重用祛邪。藥量當根據病情隨證調整。
左振素常說，人體是一個有機整體，具有自我調節與祛邪抗病的本能。臨證治病，不能獨以戕伐，而需考慮用平和之葯調節臟腑功能，促進機體生理功能儘快恢復，以驅除外邪。
熟知炮製影響
中藥的炮製歷史悠久，方法不斷改進，經過炮製的中藥藥效有很大變化。例如：生薑發散風寒、和中止嘔；乾薑則暖脾胃，回陽救逆；炮姜則溫經止血，治小腹部寒痛；煨姜則主要用於和中止嘔，不如生薑辛散，不如乾薑溫燥。再如：當歸酒洗後適用於行血活血，炒炭後則適合於止血。還有石膏生用則清熱瀉火，熟用則斂肌止癢。地黃生用甘寒涼血，養陰清熱，熟用則甘溫補腎，滋陰填精。薏苡仁生用偏於利濕，炒用則偏於健脾。大黃生用瀉力最大，適於急下存陰，蒸熟則瀉力緩，適於年老、體衰者，大黃炭則瀉力很小卻能止大便下血。荊芥生用為散風解表葯，炒灰則成為治產後血暈及子宮出血的有效藥物。牡蠣生用，平肝潛陽，軟堅散結，消癥積，煅用則斂汗，止白帶。生白朮重用長於健脾通便（用於通便量宜大，可用至30克，並常與枳實同用），炒白朮善於燥濕，焦白朮以溫化寒濕、收斂止瀉為優，土炒白朮則健脾和胃、止瀉止嘔等。實驗證明這些中藥經過不同方法炮製後，其理化性質也發生了變化。左振素強調，作為一名中醫必須掌握藥物生用與制用在效能上的區別，掌握各種炮製方法對藥物的影響，這樣在處方時才能靈活運用。
重視煎服方法
《醫學源流論》曰：「煎藥之法，最宜深究，葯之效與不效，全在乎此。」「大部發散及芳香之葯，不宜多煎，取其生而疏盪；補益滋膩之葯，宜久煎，取其熟而停蓄，此其總訣也，故方葯雖中病，而煎法失度其葯必無效。」一般來說，解表葯宜急火，煎煮時間不要太長（15～20分鐘），2～4小時服藥1次，病好了則停服；補益葯宜慢火久煎（30～40分鐘），每日早晚各服1次，可較長期服用；攻下藥宜空腹服；治上焦病的葯宜飯後服；治下焦病的葯宜飯前服；治中焦病的葯宜在兩頓飯之間服。急救服藥，以快速為主不必拘泥時間。
左振素強調，煎服方法非常重要，應該根據病症的具體情況而定。前人對煎藥服藥的方法非常講究，《傷寒論》中幾乎每個方子都有詳細而具體的煎服方法。雖不必拘泥照搬，但方法思路必須學習。如《傷寒論·辨太陽病脈症並治上》述桂枝湯方及其方後有：「上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病症猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。」《傷寒論》桂枝湯方後所註明確揭示了中藥的煎服法，以及飲食宜忌。《傷寒論》共有113方，其中以桂枝為名的類方有27方，而這些方後大多都是「余如桂枝法將息及禁忌」。
中醫用藥治病除講究藥味配伍外，也不可忽視用藥劑量、服用方法的重要性，要緊扣病情，適量用藥，對於危重疑難病，要根據情況增加服藥的次數或服用量。醫生臨床處方時應注意辨證運用，隨證加減，不可拘泥，做到知其性而用其葯，方可取效。(易勝)
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