眼底血管造影前後，二甲雙胍停不停？

最近，身邊有糖尿病患者需做熒光素鈉眼底造影檢查，而該患者正在服用二甲雙胍控制血糖。問題來了，患者吃的二甲雙胍，需不需要停葯？

眼底血管造影劑

忽然想起在內分泌時間曾拜讀過吳川傑醫師的一篇文章（點此查看：造影檢查前二甲雙胍停不停、怎麼停？），連忙翻來複習。

但文章主要關注到的是碘造影劑在使用二甲雙胍的患者中的安全性。查閱文章中提到的 2011 版歐洲泌尿放射學會造影劑相關腎病指南，發現指南僅僅探討了碘造影劑和釓類造影劑。這都並非眼底血管造影所使用的造影劑。

糖尿病患者常用的眼底血管造影，主要包括靜脈注射熒光素鈉眼底血管造影 （FFA）及吲哚青綠血管造影 （ICGA）。前者對對視網膜血管疾患和視網膜色素上皮病變顯示重要的臨床價值，後者則用於脈絡膜相關疾病的評價。

因此，熒光素鈉和吲哚青綠是常用的眼底血管造影劑。那麼，眼底血管造影前後，造影劑腎病（CIN）會不會找上門，如何處理好「棘手」的二甲雙胍？

從葯代動力學看眼底造影劑的腎臟安全性

1. 碘造影劑

碘造影劑是大分子物質，使用後部分患者可能會發生腎損害，即 CIN，而二甲雙胍在腎損害時增加乳酸酸中毒的發生風險，這在吳川傑醫師的文章中已有詳述。其機制與碘造影劑相對較高的滲透壓和粘滯性有關。

2. 熒光素鈉

熒光素鈉是一種水溶性有機分子，不會引起較高的滲透壓。雖然主要經腎臟排泄，但 60% 與血漿蛋白結合，約 20% 呈遊離狀態而發揮作用。

它在人體不參與代謝，進入人體後 24 小時內即清除。而且，造影中熒光素鈉的使用劑量較碘造影劑低。理論上，熒光素鈉引起 CIN 的風險極低。

3. 吲哚青綠

吲哚青綠靜脈注入體內後，立刻和血漿蛋白結合，隨血循環迅速分布於全身血管內，高效率、選擇地被肝細胞攝取，又從肝細胞以遊離形式排泄到膽汁中，經膽道入腸，隨糞便排出體外。

正常人靜注 20 分鐘後約有 97% 從血中排出，無腸肝循環、不從腎等其它肝外臟器排泄。這麼一看，吲哚青綠引起 CIN 的可能性也很小。

臨床研究：眼底造影劑的 CIN 風險極低

研究表明，經歷心導管術造影和 CT 增強掃描的患者中，分別有 5.2～33% 和 4～12% 的患者發生了 CIN。而韓國一項回顧性研究納入 160 例患者，對比進行 FFA 後 CIN 的發生情況。

結果總體上，FFA 後患者血肌酐 （Scr）和估算腎小球濾過率（eGFR）無明顯變化；即使在合併糖尿病腎病或慢性腎臟病的患者中，FFA 後 Scr 和 eGFR 也無明顯變化。僅有 2 例患者（1.3%）在 FFA 後發生了 CIN，10 天內這 2 例患者的 Scr 水平恢復正常。

在關於熒光素鈉不良反應的文獻中，均未提到腎臟的不良反應。

Junhui Du 等人在 2017 年 6 月的《CHINESE MEDICAL SCIENCES JOURNAL》發表文章，總結了文獻中熒光素鈉的不良反應 (表 1)。

表 1 熒光素鈉的不良反應總結

另一項隊列研究納入 1500 例進行 FFA 的患者進行分析，證實糖尿病確實增加熒光素鈉的不良反應發生風險 [RR = 1.80 （CI = 1.24-2.60）]，但僅包括表 1 中的不良反應，未發現發生 CIN。另外，吲哚青綠與熒光素鈉的不良反應類似，但未見引發的 CIN 報道。

總的來看，眼底造影劑的 CIN 風險極低。目前尚無服用二甲雙胍的患者在 FFA 或 ICGA 前後，發生嚴重不良事件的報道。

必須注意到，在上述韓國的研究中，FFA 後依然發生了 2 例 CIN，而且在高風險組 （Scr＞2.0 mg/dL）患者在 FFA 後，eGFR 無變化，但 Scr 顯著下降 （p = 0.04）。

因此筆者認為，對於使用造影劑進行眼底造影的患者，也必須提高警惕，應該遵從《二甲雙胍臨床應用專家共識》的推薦：

對於腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用二甲雙胍 48～72 小時，複查腎功能正常後可繼續用藥；

對於腎功能異常的患者，使用造影劑前 48 小時暫時停用二甲雙胍，之後還需停葯 48～72 小時，複查腎功能正常後可繼續用藥。

編輯 | 玥廷

題圖 | shutterstock.com

參考文獻

1. 熒光素鈉注射液說明書

2. 吲哚青綠注射液說明書

3. Junhui Du, Rong. Can Fundus Fluorescein Angiography be Performed for Diabetic Patients on Oral Metformin. 中國醫學科學雜誌：英文版, 2017, 32(2):119-122.

4. Lee J H, Chung B, Lee S C, et al. Lower incidence of contrast-induced nephropathy in patients undergoing fluorescent angiography. BMC Ophthalmology, 2017, 17(1):46.

5. Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology, 2010, 256(1):21-8.

6. Solomon R, Dauerman HL. Contrast-induced acute kidney injury. Circulation, 2010, 122(23):2451-5.

7. Cramer BC, Parfrey PS, Hutchinson TA, et al. Renal function following infusion of radiologic contrast material. A prospective controlled study. Arch Intern Med. 1985;145(1):87–9.

8. Heller CA, Knapp J, Halliday J, et al. Failure to demonstrate contrast nephrotoxicity. Med J Aust, 1991, 155(5):329-32.

9. Oleinik A, Romero JM, Schwab K, et al. CT angiography for intracerebral hemorrhage does not increase risk of acute nephropathy. Stroke, 2009, 40(7):2393-7.

10. Bansal GJ, Darby M. Measurement of change in estimated glomerular filtration rate in patients with renal insufficiency after contrast-enhanced computed tomography: a case–control study. J Comput Assist Tomogr, 2009, 33(3):455-9.

11. Lira RP1, Oliveira CL, Marques MV, et al. Adverse reactions of fluorescein angiography: a prospective study. Arq Bras Oftalmol. 2007, 70(4):615-8.

12. 母義明, 紀立農, 寧光, et al. 二甲雙胍臨床應用專家共識 (2016 年版). 中國糖尿病雜誌, 2016, 24(10):871-884.

13. Stacul F , Molen A J V D , Reimer P , et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guideline]. European Radiology, 2011, 21(12):2527-2541.

14. 文峰. 淺談眼底血管造影的臨床釋義. 中華眼底病雜誌, 2001, 17(1):67-68.

15. 張起, 文峰, 吳德正, 等. 吲哚青綠脈絡膜血管造影與眼底熒光血管造影不良反應的對照觀察. 中國眼耳鼻喉科雜誌, 1997(4):112-113.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！