無癥狀泌尿生殖繫念珠菌病的HIV患者的雙側念珠菌性角膜炎

微創腔鏡

概要

一名35歲的男性左眼出現念珠菌性角膜炎。他是HIV陽性，CD4為352cells /μL。儘管進行了強烈的抗真菌治療並且去除了臟器，但眼睛很快就會惡化。五個月後，他右眼再次出現念珠菌性角膜炎。懷疑是念珠菌感染的焦點源，並且尿培養鑒定出念珠菌屬，儘管對於泌尿生殖繫念珠菌病是無癥狀的。他隨後接受了良好的治療

1.簡介

微生物角膜炎（MK）由一系列病原體引起，包括細菌，病毒，原生動物和真菌。其特徵為疼痛，結膜充血和角膜潰瘍伴基質炎症細胞浸潤。 MK經常導致嚴重角膜瘢痕形成的視力喪失甚至眼睛丟失。

在熱帶地區，大約一半的MK可歸因於真菌病原體[1]，[2]。絲狀生物佔優勢，具有鐮刀菌屬（Fusarium spp）。和麴黴屬。占絕大多數[3]。酵母菌感染，主要由念珠菌屬引起，不太常見。相比之下，在溫帶地區，酵母通常佔主導地位，儘管最近的一些報道表明絲狀感染的比例越來越高[4]。報告的真菌性角膜炎危險因素包括創傷，眼表疾病，隱形眼鏡使用，既往手術，傳統眼科藥物（TEM），類固醇使用和免疫抑制[4]，[5]，[6]。

念珠菌性角膜炎特別與慢性眼表疾病有關，並且已經在各種角膜手術後報道[4]，[7]，[8]。儘管念珠菌的來源通常是外源性的，但它有時可能具有內源性來源，例如來自口腔和泌尿生殖系統的表面，或者在嚴重免疫功能低下的個體中傳播的全身性感染[9]，[10]。泌尿生殖繫念珠菌感染在非洲比較常見;它既可以是癥狀性的，也可以是無癥狀的[11]。據報道，所有用泌尿生殖系統感染治療的病例佔30-50％[11]，[12]，[13]，[14]。然而，之前沒有報道過與角膜炎有關。

在這裡，我們報告了一例35歲男性患有連續性雙側念珠菌性角膜炎並伴有無癥狀的泌尿生殖道念珠菌感染。這為類似病例的調查，治療和預防性護理提供了重要的經驗教訓。

2.案例

2.1.第一眼展示

2017年6月，一名35歲的男性烏干達人向Mbarara大學轉診醫院眼科中心（MURHEC）獻上了一個10天的左眼紅腫病史。沒有創傷史，隱形眼鏡或TEM使用史。他在發表演講時並未意識到自己的艾滋病毒狀況，但認為他是艾滋病病毒陰性。他描述了一個有點相似的眼睛問題，他的青少年時期，創傷後，治療和治癒。在這個新的演講之前，他沒有經歷任何進一步的眼部問題。

在入院時（第0天），左視力僅為手部動作，針孔沒有改善。有一個緻密的白色近軸顳上角膜浸潤（2.0mm×1.5mm），上覆上皮缺損（2.0mm×1.5mm），80％角膜變薄和3.5mm前房積膿（圖1a）。另外，左側角膜具有舊的下部血管化瘢痕（7mm×6mm）。右眼有6/5的獨立視力和正常的眼部檢查。

圖1

（a-e）顯示2017年6月從演示（第0天）到第21天的左眼外觀。

收集角膜刮片用於顯微鏡檢查（革蘭氏染色，氫氧化鉀[KOH]染色，Calcofluor White [CFW]染色，Lactophenol Cotton Blue染色[LPCB]）和培養（血瓊脂[BA]，巧克力瓊脂[CA]，馬鈴薯葡萄糖瓊脂） [PDA]和腦心浸液[BHI]）。最初的CFW幻燈片顯示了真菌元素。革蘭氏，KOH和LPCB測試均為陰性。然而，念珠菌屬。在48小時內，BA，PDA，CA和BHI繼代培養。

該患者每小時開始使用5％的納他黴素滴眼液（Zonat Sunways India）以及0.3％滴眼液氧氟沙星（Biomedica Remedies-India）4次和阿托品滴眼液。到第3天，眼睛迅速惡化（圖1b），並且每小時氯己定0.2％滴眼液（局部配製）加入到他的治療中。到第7天，角膜進一步變薄並且有可能穿孔（圖1c）。目前烏干達沒有用於移植的角膜組織。在第8天，進行結膜瓣手術（圖1d），結合2％氟康唑（0.5ml）的結膜下注射。在第21天，他帶著全形膜和結膜瓣融化返回（圖1e）。在此階段，進一步的積極治療被認為是徒勞的，並且患者決定進行內臟取出。隨後，安裝了假肢殼。

我們的常規做法是向所有接種MK的人提供艾滋病諮詢和檢測。這個人接受了這個提議，被發現是艾滋病毒陽性。他被轉介到艾滋病服務部門並開始進行抗逆轉錄病毒治療。在治療開始時，他的CD4計數為352個細胞/μL。

2.2.第二眼展示

五個月後，他回到MURHEC，患有4天右眼疼痛史。 同樣，沒有創傷史，隱形眼鏡或TEM使用史。 在這一天，對於右眼的呈現，右眼的視力為6/12。 裂隙燈檢查顯示顳上緻密的角膜浸潤（3.1 mm×2.8 mm），圖2a。 如上所述，收集角膜刮擦樣品並送去進行微生物學研究。 革蘭氏染色顯示假菌絲。 CFW和KOH報道真菌菌絲和所有培養板（BHI傳代培養，BA，CA，PDA）生長念珠菌屬。 開始與先前（納他黴素，氧氟沙星和阿托品）相同的第一線方案。 在這一點上，我們擔心他可能在其他地方有念珠菌來源，這導致了連續的角膜感染。 他報告沒有全身癥狀; 特別是他沒有排尿困難。 作為評估的一部分，培養尿樣，其也生長念珠菌屬。

圖2

（a-d）顯示從2017年12月開始的演示（第0天）到第90天的右眼外觀。

到第3天，我們注意到中度惡化（圖2b）。因此，我們每天兩次添加每小時兩性黴素B 0.15％滴眼液（局部用高甲基纖維素基質配製）和口服氟康唑200mg治療。到第21天，眼部疼痛已大大減少，並且浸潤已轉變為延伸至視軸（7mm×4mm）的瘢痕。他開發了一個小的中心穿孔。這是自封的虹膜堵塞;前房深，Siedel試驗陰性（圖2c）。到3個月（第90天），瘢痕大小略有減少（6 mm×3.2 mm），右眼視力為6/24。

3.討論

雖然念珠菌性角膜炎一般被發現在溫帶氣候中更為常見，但據報道，雖然頻率較低，但在熱帶地區[1]，[2]，[15]。該患者為我們提供了一個獨特的機會，可以反映HIV感染患者中念珠菌性角膜炎的表現，並確定確保良好結果的關鍵考慮因素。

首先，患者有未確診的HIV感染，CD4計數相對較低，這可能使他易患初始感染。作為我們醫院方案的一部分，我們定期為MK患者提供艾滋病諮詢和檢測，這是基於該地區以前的研究，該研究指出了大部分患有HIV的MK患者[16]，[17]。這與我們在烏干達的經驗是一致的，我們在正在進行的病例控制工作中發現，在患有MK的人群中，艾滋病病毒的發病率更高（未發表的數據）。

其次，我們最初並未懷疑念珠菌感染的系統性來源。患者對此沒有癥狀。由念珠菌敗血症引起的眼內炎是很好的特徵[10]，[18]，[19]。我們的患者沒有進行念珠菌敗血症的血培養，因為他沒有發熱，他沒有口腔鵝口瘡，也沒有臨床表現良好。念珠菌性敗血症患者通常病情嚴重;他們需要住院治療，大多數需要重症監護治療[18]。我們的患者在尿培養中發現無癥狀的泌尿生殖念珠菌病。因此，我們認為獲得他的序貫病例雙側念珠菌性角膜炎的最可能的解釋是由於衛生條件差。

第三，儘管用兩種抗真菌劑進行了強化治療，但我們的患者在第一次出現時迅速惡化導致眼睛失去。在許多情況下，念珠菌性角膜炎會迅速引起角膜穿孔，角膜瘢痕，眼內炎和視力喪失[20]。然而，管理他的第一次感染的經驗幫助我們在受感染時積極地管理他的剩餘眼睛。提示念珠菌的微生物學確認有助於啟動每小時納他黴素5％滴眼液和兩性黴素B 0.15％滴眼液的雙重藥物組合。我們能夠拯救眼睛並保持有用的視力。無法獲得驗證分離株之間是否存在任何相似性所需的分子菌株分型。

該病例以圖形方式說明HIV陽性個體所經歷的真菌性角膜炎風險增加。它強調了在不尋常的雙邊案件中需要仔細評估身體其他部位的潛在來源。它提醒人們注意與這些類型的感染相關的高眼部發病率以及它們所呈現的特殊治療挑戰。