國醫大師禤國維：中醫臨證思維淺識
中醫臨證思維淺識
禤國維
?中醫的平衡思維並非一成不變的僵化平衡，中醫從來沒有孤立靜止地看問題，中醫認為的人體平衡是一種動態的平衡。
?辨證論治是模式思維的突出體現，它根植於中醫諸多學說，融合匯通臨床四診所見，形成一套完整的診療模式體系，使中醫思維邏輯更加清晰，促進了中醫的發展。
中醫學和思維學各自屬於兩種不同的學科體系，中醫學屬於理論實踐的範疇，思維學歸屬於邏輯哲學的範疇。在理論及臨床研究過程中，中醫學與思維學常出現多重學術關係的交叉和統一。在人類文明的發展過程中，包含在哲學體系的思維學對人類的進化及生產實踐活動，從思想的高度，發揮認識、指導、發現規律、應用創新等作用；從這一方面講，起指導實踐作用的思維學與以臨床實踐為目的的中醫學的交融是必然的。實際上，中醫學從創立之初，就內蘊自身獨特的思維邏輯方式，如陰陽論、五行論、天人一體觀等，這種思維建立並根源於中國古代樸素的哲學基礎上。隨著時代生產力的變革和文化的繁榮，中醫思維也得到了逐步的豐富與完善，其思想光輝一直蘊藏在浩瀚的中醫典籍之中，並傳承至今。
近年來，中醫思維學的概念愈發被各種學術場合及期刊提及，成為中醫學術研究者的共識專業概念，並在不斷地研究中，演變成為一門融合中醫學、中國古代哲學、中國傳統文化等多學科精粹的新的獨立學科。探微中醫思維，特別是中醫臨證思維，對中醫未來的發展有重要指導價值，中醫臨證思維實際上就是指中醫對生命和疾病的認知方式，筆者結合行醫體會，就本人理解的中醫臨證思維與同道共鑒，以期共鳴。
整體思維
中醫是一門系統的科學，中醫在其起源至發展的每個階段，都以整體思維認識人體，認為人與天地萬物存在細微緊密的聯繫與溝通。
整體就是統一性和完整性。人類社會及科學技術發展到今天，系統、可持續、整合、集成、組織等概念方興未艾，大到世界政治經濟、國家管理，小到企業組織運作、醫學保健，對整體的認識和把握總是解決問題的焦點。
中醫自始至終將人體置身於天地宇宙之間，認為人與自然相互統一，《素問·寶命全形論》曰：「人以天地之氣生，四時之法成」「天地合氣，命之曰人」。人在社會中，人體的變化同樣與社會人文環境密切相關，中醫主張「中知人事」「治病亦不失人情」，《黃帝內經》中講「凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂後苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮」即是體現。這種宏觀思維決定了中醫獨特的診治疾病思路。中醫重視機體表現於外的異常徵象，運用望聞問切合參，把分散的表徵與病機組合成具有整體聯繫的綜合證候，從總體把握病情，進而系統指導治療。中醫養生講順應自然，兼顧形神一體，形成了獨具特色的養生觀。正如「夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以聖人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，故與萬物沉浮於生長之門。」（《素問·四氣調神大論》）「故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。如是則僻邪不至，長生久視。」（《靈樞·本神篇》）作為中醫思維的主要組成，整體觀對中醫基礎理論的建構起到了主導的作用。
在西方醫學中，隨著顯微鏡的出現，人們開始逐漸把視野深入到更微觀的結構中，生物及細胞之間的個性差異特徵愈來愈被放大，各個病種及病理之間的細微差別逐漸被探明，這些極大地促進了生物及其他學科的進步。現代中醫也開始探究中醫、中藥在現代生命科學中的依據，亦取得部分研究成果。中醫的「微觀」研究為其適應現代臨床發展提供了切入點，也在一定程度上促進了中醫藥的現代化、國際化進展，獲得了多方面的支持和持久發展的可能。另一方面，過於重視微觀研究，忽視中醫整體思維，也會使中醫的發展缺少特色。
整體觀是中醫理論的基礎，是古代唯物論和自然辯證法思想的體現，它貫穿於中醫生理、病理、診法、辨證、治療、預防、養生等各個理論體系中。
辨證思維
辨證思維是中醫的另一綱領性思維，體現了中醫在整體認識下又注重具體的、個體化差異的觀念，關注人體的複雜性、非線性特點。
中醫十分重視自身的理論體系在個體化中的應用，中醫的思維邏輯豐富蘊含在解決各種具體問題的過程中。在長期的臨床實踐中，中醫逐漸形成了基於四診基礎上的辨證論治的診療思想，探索出辨證的概念、判斷及推理模式，構建了矛盾分析式的邏輯體系。在科技欠發達的古代，人類對自身的組織結構了解甚微，中醫即在實踐中運用矛盾分析方法，在對立統一中把握生命在不同層次、方面、階段的運動變化規律。六經辨證、八綱辨證、三焦及衛氣營血辨證等均是中醫具體問題具體分析的智慧體現。
中醫辨證思維以「陰陽」為總綱和邏輯開端，以陰陽學說的對立制約、依存互根、消長轉化、動態平衡觀作為對立統一思維規律。《易經·繫辭》曰：「一陰一陽之謂道」，認為整個世界由陰陽兩大勢力組成，二者對立又統一，是構成世間一切事物的兩種基本因素，《黃帝內經》及後世醫家典籍均藉助了陰陽這一概念和命題來認識和說明人體的生理和病理，並被不斷充實，成為後世各種中醫辨證學說創立的思想基礎。在陰陽理論指導下的中醫辨證分型論治，可全面把握病人的機體特性，掌握疾病的發展規律，選擇適當的治療時機和方法。中醫的辨證思維建立在整體觀上，統一人體與自然的關係，在明辨臟腑、經絡、七情等因人制宜的要素基礎上，因時制宜、因地制宜，如「春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也。人亦應之」（《靈樞·順氣一日分為四時》）「西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之」「是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱」（《素問·五常政大論》）皆是中醫辨證思維廣泛而具體的體現。
傳統中醫的辨證思維主要是辨證論治，即在結合四診八綱的基礎上，收集患者各種表觀病理徵象，司外揣內，審證求因，綜合分析判斷，來總體把握疾病本質，指導運用理、法、方、葯對疾病進行診療。隨著時代的變遷，中醫的辨證思維也在與時俱進，在傳統診療的基礎上，不斷融合現代循證醫學的方法提高辨證論治水平，亦藉助實驗研究使臨床有效經驗和成果得到客觀量化的數據證明，這些成果促進了臨床實踐的應用和推廣繼承。中醫的傳統四診也結合了日益發達的現代檢測技術和手段，拓展了傳統中醫診療的視野和思路，改變了傳統辨證的主觀化不足，實現精準化、規範化辨證。眾多現代先進生物技術，如病理生理學、細胞生物學和分子生物學等微觀診療技術的不斷完善和發展，加之患者對自身機體日益的重視關注和對精細化、直觀化的診療要求，也使中醫不斷改進傳統模糊的辨證診療模式，將辨證與辨病相結合，實現在整體辨證的基礎上，對病有針對性的治療，使辨證論治有更加明確的目標，制定更加可行的個性化治療方案，獲得更好的臨床療效和預期。
平衡思維
陰陽是中醫辨證的總綱，是中醫對人體的生理狀態和病理狀態的認識。「以平為期」「陰平陽秘」是中醫平衡思維的代表。
調和陰陽是中醫治療的基本原則。《素問·生氣通天論》曰：「陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕」「凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂聖度」。陰陽調和，則「正氣存內，邪不可干」；陰陽不和，則引起人體氣血運行紊亂，臟腑經絡功能失調而百病叢生。
《素問·至真要大論》提出「謹察陰陽所在而調之，以平為期」，目的是根據正邪的盛衰，陰陽的虛實，用相應的方法調整人體機能，以達到平和、協調、穩定的狀態。中醫的平衡思維並非一成不變的僵化平衡，中醫從來沒有孤立靜止地看問題，中醫認為的人體平衡是一種動態的平衡。《道德經》提出：「萬物負陰而抱陽，沖氣以為和」，指出陰陽在動態平衡中衍生萬物。不論是中醫陰陽平衡還是現代的「內環境穩態」，都是一種動態的平衡。動態平衡性是所有系統的基本特徵。
另有醫家指出，人體的動態平衡僅處於理想狀態下，現實生活中，人體受多種因素影響，常處於非平衡狀態。如朱丹溪提出了「陽常有餘」「陰常不足」的理論，認為陰、陽是動態增減的；張介賓則提出「陽非有餘」「真陰不足」論。這種非平衡態並不是病理表現，而是一種使人體趨向於某種病理反應的生理狀態。「天人相應」認為人體的系統處於開放狀態，故人體內環境會隨所處的年齡、地域及社會關係的不同而有所偏頗。如中醫體質學說即根據年齡性別等因素，將人分為多種體質類型：小兒多為純陽之體，女性多為血虛體質；嶺南之人，多為陰虛火旺體質；西北之人，多為燥盛體質；富貴使人易生痰濕，貧苦之人多為虛弱，皆是此例。
無論是生理性的不平衡，還是病理上的不平衡，中醫平衡思維皆對其發揮指導作用。靈活運用理、法、方、葯辨證辨病施治，用藥物偏性糾正機體之偏性，使「寒者熱之」「熱者寒之」「虛則補之」「實則瀉之」等，調整「太過」與「不及」，從而逐步實現陰陽平衡。中醫的優勢就在於調整陰陽而不破壞人體正常平衡，具有雙向調節作用，故只要辨證用藥得當，就不會出現溫陽而傷陰，補陰則損陽的現象。
對皮膚病來說，大部分疾患是由於外邪侵襲加之正氣內虛所致，故驅邪扶正是治療疾病的首要任務，但在不同疾病的不同時期，正邪所佔主導地位有所區別，這即要求我們在臨床中要根據不同疾病所處的階段進行恰當調整。
對於一些結締組織病、免疫性疾病，由於長期或不恰當使用激素及免疫抑製劑，患者可能出現免疫功能、代謝功能及自主神經功能的變化和紊亂。從中醫辨證看，多屬陰陽失調，採用補益肺脾腎，調和陰陽的方法，利用補陰葯的氣化和補陽葯的生化功能，對機體陰陽調節起協同作用，實現陰陽動態平衡的重建，往往可改善病情。
中藥的四氣五味、升降沉浮等理論，是體現中藥藥效作用的重要方面，藥物的偏性可推動機體的陰陽自和機制，從而產生治療效應，故在遣方用藥方面，既要重視整劑中藥君臣佐使關係的調和，又要注意藥味和劑量的配比，以免糾偏太過。
共性思維
能夠體現中醫共性思維的就是證候理論，異病同治則是以此思維為基礎的特色治療方法。
中醫是一門經驗科學，其理論隨著社會和實踐的不斷發展進步而逐步創新提高。中醫一開始就是從整體觀的角度看待事物，隨著臨床經驗的增多及認識的加深，逐步演變出辨證論治的思維認識。共性思維則是以整體、宏觀的視角，輔以辨證論治的理論依據，從具有千差萬別特徵的事物中，總結臨床相似事件，發現共同特徵和特性，從而用某種類似的方法來幫助指導這類事件處理的思維方法。
證候是中醫在長久的臨床實踐中對疾病的生理病理變化進行整體性的概括，並可隨著機體的功能改變而呈動態變化。中醫證候從宏觀表徵對機體狀態進行認知和分類，注重整體把握人體功能狀態，因而有其共性的內在基礎。根據望聞問切所獲得的臨床資料，提煉其總屬性、病理部位、疾病性質、正邪力量對比等共性特徵，概括為陰陽、表裡、虛實、寒熱八綱，結合臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等，形成證候，並作為依據指導臨床疾病的診斷、治療、預防。
長期臨床實踐發現，許多疾病往往具有相似的病因病機，故在辨證的基礎上，可將其劃分為同一證候類型，即異病同治。許多皮膚病，如濕疹、蕁麻疹、銀屑病等多為風濕熱毒鬱結肌膚而發病，臨床多辨證為風濕熱證，治以解毒化瘀，利濕通絡；痤瘡、脂溢性皮炎等多由腎陰不足、相火過旺引起，多歸於腎陰虛證，治以滋腎瀉火，涼血解毒；斑禿、脂溢性脫髮、產後脫髮等因多數伴有腰膝酸軟、耳鳴目眩、遺精滑泄、失眠多夢等癥狀而多屬腎氣不足證，治以益氣固腎養血；難治性免疫性皮膚病，如紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等多病程長、反覆發作、耗竭腎元，往往導致腎陽虧虛證、腎陽虛水泛證，治以溫陽補腎；另有部分病人精神壓力大、憂思過度，郁久化火，暗耗陰精，發為陰虛內熱證，治以滋陰降火。
模式思維
歷代醫家總結出豐富的臨證經驗，在模式思維的指導下，將零散的、無序的經驗智慧知識片段進行抽象化、框架化、標準化、系統化，通過反覆地實踐形成了固定的思維格式，且被後人不斷改造發展，形成知識鏈，使之能夠被後世準確的學習，長久的傳承。
中醫主張以靈動、發展的眼光來看待和解決問題，但並不否認和排斥模式思維的作用。模式是人類學習知識的途徑，是人類思維在長久進化中的結果。中醫作為一門經驗學科，數千年的經驗積累必然要求其探索出一套適合自己的理論的模式結構。
中醫模式思維的產生，是一個從低級到高級的過程。中醫十分擅長利用模式框架來解釋說明中醫理論。最初中醫的模式結構為陰陽這一簡單矛盾框架，後來發展為木火土金水五行理論，再後來形成臟腑、氣血津液、經絡穴位等模式，將複雜凌亂的臨床診療論述精鍊成條理清晰的綱要性指南。辨證論治是模式思維的突出體現，它根植於中醫諸多學說，融合匯通臨床四診所見，形成一套完整的診療模式體系，使中醫思維邏輯更加清晰，促進了中醫的發展。給模式命名或口訣化，是形成模式思維的一種有效辦法。《藥性賦》《湯頭歌訣》等中醫典籍，化繁為簡，利用歌訣的形式使數千種中藥及復方能被輕易及精確地掌握。這種模式思維同其他學科思維有極大不同，很大程度上簡化了理論知識，促進了中醫的理論知識的結構優化、促成傳授方式的轉變，豐富了中醫的內容，為中醫的發展和廣泛傳播奠定了堅實基礎。
模式思維在中醫的廣泛應用也存在其弊端。一方面，學習者可藉助既成模板來幫助理解中醫理論，並以此為基板來加工新的臨床認識，使已學到的知識和臨床思維得到序貫聯結；另一方面，過於依賴模式思維，必然使思維陷於定型，遇到問題，總是試圖將其納入某個模式，如所遇問題為非常規問題，則往往思路凝滯，不知所措。這也是今天中醫教育的一個弊端，受應試教育影響，日常中醫教學活動重教材而輕經典輕臨床，忽略對學生中醫臨證思維的培養，妨礙認識活動和思考的靈活性和創新性，缺乏具體問題具體分析的能力和打破常規的勇氣，從而使臨床思維趨向於僵化與保守，極大阻礙中醫人才的培養。
目前，中醫學正處於既要保持傳統特色和又要現代化的境遇之中，通過「形而下」式的臨床實踐及試驗研究已取得許多突破性進展，但仍未深入觸及中醫現代化之精髓內核，用一些數據和公式來闡釋中醫學的博大內涵仍顯蒼白。作為中醫理論中「形而上」的中醫思維，能否幫助中醫在現代化的進程中，以新的視角展現其古老的思想精神，獲得更有力的發展動力和更明確的未來走向，仍需更多的探索。（禤國維）
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