肩袖損傷臨床病例-加骨移植逆轉TSA

骨外顯微

案例介紹

該患者是一名79歲的活躍男性，患有進行性右肩疼痛17年。作為一名退休的警察，病人回憶起他職業生涯中的幾處傷病，所有這些都是保守治療，其中沒有一個是嚴重的。患者現在獨自生活，發現自己無法抬起手臂。如果沒有多次因肩部疼痛而醒來，他也無法入睡。在保守治療失敗後，患者被指示進行反向全肩關節置換術。

在體格檢查中，患者看起來比年齡小，並且右手佔優勢。他的前傾角為60°，外旋為中性。他在整個運動範圍內都有明顯的痙攣和疼痛，並且在屈曲和外旋方面有明顯的弱點。

四個放射線圖顯示肱骨頭的優越移動與關節盂的優越磨損相關，與先進的肩袖關節病一致。作為常規術前評估的一部分，患者接受了軸位，冠狀位和矢狀位成像的計算機斷層掃描。補充3D成像可以在圖16.1中看到。

圖16.1常規術前CT成像的三維重建。通過先進的成像技術，可以更好地量化卓越的骨質流失，並將其用於術前計劃

診斷/評估

患者的病史，體格和影像學表現與肩袖關節病的診斷一致。儘管有大量肩袖撕裂的患者有很多選擇，但這名患者在盂肱關節炎方面具有顯著優越的遷移率，這使他成為逆向全肩關節置換術的優秀候選者。作為患者術前計劃的一部分，討論了上關節盂的無包膜缺損，並且在這種情況下，確定患者可能需要術中移植以優化關節盂定位和固定。

管理

進行了常規的三角肌治療方法。 三角肌下，肩峰下和三角肌下的空間被釋放。進行較小結節的肩胛下肌腱剝離，並進行適當的肱骨頭切割。沿關節盂邊緣完成標準的周向釋放，注意保護腋神經。在這種情況下，關節盂揭示了預期的未包含的上部缺陷。

使用CT成像和可視化的下關節盂作為指導，使用2.5 mm鑽頭鑽出雙皮質，直到尖端離開前肩胛骨（圖16.2）。 測量孔以確保足夠的深度大於25mm。 沿著與鑽頭相同的軌跡，放置一個6.5毫米的導向頭（圖16.3）。 這被用作鉸孔的指南。 原發的下關節盂向下擴張至皮質骨，而上部缺損未受影響（圖16.4）。 可以用機動毛刺製備缺損的表面骨，以提供粗糙表面以接收移植物。

圖16.2右肩，鑽頭位於關節盂中心

圖16.3 頭沿著與鑽頭相同的軌跡插入

圖16.4關節盂的下部擴大到出血骨。 注意到具有顯著骨質流失的上部並且用作從肱骨頭切口成形自體移植物的指導

在後桌上，準備好肱骨頭並將其成形以匹配缺陷。 軟骨表面用作關節盂的外部，而頭部的其餘部分準備好以後接收基板。 首先，使用多根克氏針將移植物固定到天然關節盂上，這不會阻礙擴孔器的放置（圖16.5）。 一旦自體移植物被牢固地固定，它就被擴孔到與先前擴孔的天然關節盂相同的深度（圖16.6）。 然後放置底板，取下導線，並放置外圍螺釘（圖16.7）。 一個被覆蓋以覆蓋更多底板的盂球直接撞擊移植物以增強固定和壓縮（圖16.8）。

圖16.5使用多個固定點插入肱骨頭自體移植物

圖16.6將移植物擴孔至先前擴孔的天然關節盂的深度

圖16.7底板與外圍螺釘一起放置

圖16.8 盂球放置

結果

這名79歲的男性在術前活動範圍上有明顯的局限性，前屈到150°。 術後5年，他的關節盂沒有顯示關節盂組件鬆動的影像學證據（圖16.9）。

圖16.9術後X射線成像

文獻評論

關於修復環境中解剖全肩關節成形術和關節成形術中的骨缺乏已經寫了很多。然而，在原發性反向全肩關節置換術中關於骨移植的記錄較少。技術包括優先擴孔，骨移植，以及使用定製或患者特定的儀器。雖然在這種情況下優先擴大「高側」可能有助於校正版本，但它會使植入物內側化並移除更多的骨骼。顯著的內側化可以在更顯著的美容畸形中發揮作用，甚至改變三角肌的壓縮力並增加脫位率。

在原發性反向全肩關節成形術中，原生肱骨頭可以提供良好的自體移植來源而不增加發病率。這種自體移植物通常被製備成松質骨碎片，並且當沒有骨丟失時，將肱骨髓管置於肱骨髓內以增強肱骨幹的固定。在關節盂骨丟失的情況下，可以在植入物 - 骨界面處產生並壓縮結構同種異體移植物以增加表面積和固定。可以維持頜骨骨骼，並且可以將自體移植物與天然關節盂一起擴孔。

臨床亮點/缺陷

在擴孔期間保持移植物與天然骨的多個固定點。這將使移植物不會旋轉並被鉸刀損壞。

帶帽的盂球可用於輔助移植物壓縮。 罩可以直接定向在移植物上並受到衝擊，除了底板之外還提供額外的壓縮力。

錯誤的是在準備過程中過大的移植物。 固定後可以進一步減少較大的移植物。 使移植物變小會降低結構完整性並使其在製備期間易於不充分固定或破裂。

最初可以使用6.5毫米的頭來更好地找到先前放置的2.5毫米鑽頭的軌跡。 一旦頭接合，可以手動使用T形手柄以獲得更多關於關節盂骨骼的觸感。 作為骨骼足夠粗壯的指導，在轉動T形手柄時應檢測到一些阻力。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook