2018新版AHA膽固醇管理指南發布

導語：新指南重點關注美國的醫療實踐，但是它也適用於全世界的患者。

2018年11月10日，在美國芝加哥舉辦的2018年美國心臟協會科學會議（AHA 2018）發布了新版膽固醇管理指南（以下簡稱「新指南」）。

新指南全文同步刊登在JAHA、Circulation和JACC上。

新指南是在2013版膽固醇管理指南基礎上進行的更新，主要強調了對動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）高危人群進行更加個體化的風險評估和新型降膽固醇藥物的選擇。

新指南重點關注美國的醫療實踐，但是它也適用於全世界的患者。

新指南總結了通過膽固醇管理降低ASCVD風險的十大關鍵建議，如下所示：

1. 強調所有人應當在整個生命過程中保持一種對心血管有益的健康生活方式。

健康的生活方式有助於降低各年齡段動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的風險。

在年輕人中，健康的生活方式能夠降低疾病風險因素（risk factor）的產生，這也是降低ASCVD發病風險的基礎。

在20～39歲的年輕人中，終生風險（lifetime risk）評估有助於臨床醫生與患者之間進行風險討論（參見第6條），並強調努力改善生活方式。

在所有年齡組中，生活方式療法是代謝綜合征的主要干預手段。

圖1. 針對臨床ASCVD患者的二級預防措施

2. 在臨床ASCVD患者中，通過高強度他汀類藥物治療或最大耐受劑量的他汀類藥物治療降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

通過他汀類藥物治療降低的LDL-C越多，後續風險（subsequent risk）將會變得越低。

最大耐受劑量的他汀類藥物治療可降低≥50%的LDL-C水平。

3. 當ASCVD發病風險極高時，可使用70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C閾值來考量在他汀類藥物治療中加入非他汀類藥物（nonstatin）。

極高的ASCVD風險包括多個嚴重ASCVD事件或者1個嚴重ASCVD事件和多個高風險疾病的病史。

如果ASCVD發病風險極高的患者在接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療後，LDL-C水平仍然≥70mg/dL（≥1.8mmol/ L），那麼加入依折麥布（ezetimibe）是合理的。

如果ASCVD發病風險極高的患者在接受最大耐受劑量的他汀類藥物和依折麥布治療後，LDL-C水平仍然≥70mg/dL（≥1.8mmol/ L），那麼應加入PCSK9抑製劑。

不過它的長期安全性（>3年）目前尚不確定，此外，根據2018年年中的市場銷售價格，它的成本效益較低。

圖2.一級預防措施

4. 對重度原發性高膽固醇血症（LDL-C水平≥190mg/ dL [≥4.9mmol/ L]）患者而言，可直接進行高強度他汀類藥物治療而不用計算10年ASCVD發病風險。

若在這種治療後，LDL-C水平仍然≥100mg/ dL（≥2.6mmol/ L），那麼應加入依折麥布聯合治療。

如果聯合治療後，LDL-C水平仍然≥100mg/ dL（≥2.6mmol/ L），而且患者有多種疾病風險因素增加後續的ASCVD事件發生風險，那麼可考慮使用PCSK9抑製劑。

5. 對患有糖尿病且LDL-C≥70mg/dL（≥1.8mmol/L）的40～75歲患者而言，可直接進行中等強度他汀類藥物治療而不用計算10年ASCVD發病風險。

對於具有較高ASCVD發病風險的糖尿病患者，特別是那些有多種疾病風險因素或年齡為50～75歲的患者，使用高強度他汀類藥物將LDL-C水平降低≥50％是合理的。

6. 對需要進行ASCVD一級預防的40～75歲成年人而言，應當在進行他汀類藥物治療之前，讓臨床醫生和患者之間開展ASCVD發病風險討論。

這種風險討論應當包括評估主要風險因素，比如吸煙、血壓升高、LDL-C和HbA1C [如有需要]以及計算出來的10年ASCVD發病風險；

存在風險增強因素（risk-enhancing factor），參見第8條；

生活方式療法和他汀類藥物治療的潛在益處；

潛在的副作用和藥物間相互作用；

對他汀類藥物治療費用的考量；

患者在共同決策中的偏好和價值觀。

圖3. 臨床醫生和患者進行風險討論時應當評估的風險增強因素

7. 對未患有糖尿病的LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）且10年ASCVD發病風險≥7.5％的40～75歲成年人而言，如果這種風險討論支持採取他汀類藥物治療方案時，那麼就進行中等強度的他汀類藥物治療。

風險增強因素的存在支持他汀類藥物治療（參見第8條）。

如果在討論後，患者的風險狀態依然不確定的，則可考慮使用冠狀動脈鈣化（coronary artery calcium, CAC）評分來提高特異性（參見第9條）。

如果適合進行他汀類藥物治療，可將LDL-C水平降低≥30％，而且如果10年ASCVD發病風險≥20％，那麼這種治療可將LDL-C水平降低≥50％。

圖4.高強度、中等強度和低強度他汀類藥物治療

8. 對未患有糖尿病的10年ASCVD發病風險為7.5％～19.9％（中度風險）的40～75歲成年人而言，風險增強因素的存在支持進行他汀類藥物治療。

風險增強因素包括早發ASCVD家族史；持續升高的LDL-C水平≥160mg/dL（≥4.1mmol/L）；代謝綜合征；慢性腎病；先兆子癇或過早絕經史（年齡小於40歲）；慢性炎症性疾病（比如，類風濕性關節炎、牛皮癬或慢性HIV感染）；高風險人群（如南亞人）；持續升高的甘油三酯水平≥175mg/ dL（≥1.97mmol/L）；如果在特定的人體中進行測量的話，載脂蛋白B≥130mg/ dL，高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP）≥2.0mg/L，踝臂指數（ankle-brachial index）

在10年ASCVD發病風險為5％～7.5％（臨界風險）的患者中，風險增強因素的存在可能支持他汀類藥物治療。

9. 在未患有糖尿病的LDL-C水平≥70mg/dL-189 mg /dL（≥1.8-4.9mmol/L）且10年ASCVD發病風險為7.5％～19.9％的40～75歲成年人中，如果不能確定是否採用他汀類藥物治療，那麼可考慮測量CAC評分。

如果CAC評分為0，那麼除了吸煙者、糖尿病患者和具有早產ASCVD家族史的患者之外，可停止或推遲他汀類藥物治療。

CAC評分為1～99支持進行他汀類藥物治療，特別是在年齡≥55歲的患者中。

對於任何患者，如果CAC評分≥100 AU（Agatston unit）或≥75th百分位，那麼這就表明應當進行他汀類藥物治療，當然前提是臨床醫師與患者之間的風險討論結果不是推遲這種治療。

圖5. CAC評分測量可能讓一些患者受益

10.通過在開展他汀類藥物治療或劑量調整後的4至12周內反覆測量脂質，評估對LDL-C降低藥物和生活方式變化的依從性和反應率，而且可根據需要每3～12個月重新評估一次。

通過與基線水平相比，基於LDL-C水平下降的百分比來確定對生活方式療法和他汀類藥物治療作出的反應。

在ASCVD發病風險極高的患者中，如果接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療後，LDL-C水平仍然≥70mg/ dL（≥1.8mmol/ L），那麼加入非他汀類藥物（參見第3條）。

來源：梅斯醫學

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參考資料：

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ ACC/ AACVPR/ AAPA/ ABC/ ACPM/ ADA/ AGS/ APhA/ ASPC/ NLA/ PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2018, doi:10.1161/ CIR.0000000000000625.

梅斯小可愛

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