胃腸道和泌尿道子宮內膜異位症：對子宮內膜異位症的最常見位置的綜述

微創腔鏡

概要

盆腔外子宮內膜異位是一種罕見的實體，對研究人員和臨床醫生提出了嚴峻的挑戰。已經報道了在女性人體的每個部分中並且在一些情況下在男性中的子宮內膜異位病變。靠近子宮的器官比遠處的器官更容易受到影響。 盆腔外子宮內膜異位影響比盆腔子宮內膜異位症稍年長的女性。這可能導致假設盆腔子宮內膜異位症需要數年才能在骨盆外「轉移」。所有目前關於子宮內膜異位症病理生理學的理論在一定程度上適用於不同類型的子宮內膜異位症。胃腸道是子宮內膜異位症最常見的位置，泌尿系統是第二位。然而，由於乙狀結腸，直腸和膀胱是盆腔器官，因此外生殖器盆腔子宮內膜異位症可能比與子宮內膜異位症相關的子宮內膜異位症植入物更適合這些器官。乙狀結腸最常見，其次是直腸，迴腸，闌尾和盲腸。大多數病變局限於漿膜層;然而，更深的病變可以改變腸功能並引起癥狀。膀胱和輸尿管受累是泌尿系統最常見的部位。不幸的是，輸尿管子宮內膜異位症通常是無癥狀的，導致無癥狀的梗阻性尿路病和腎功能衰竭。手術切除子宮內膜異位組織是所有類型的子宮內膜異位症的理想治療方法。在特定病例中，輔助治療可能有用。

1.簡介

盆腔子宮內膜異位症通常是指子宮附近的病變，如卵巢，輸卵管，子宮韌帶和周圍的盆腔腹膜。另一方面，盆腔外子宮內膜異位正在影響身體的其他部位，包括陰道，外陰，子宮頸和會陰，泌尿系統，胃腸道，胸腔，包括肺和胸膜，四肢，皮膚和中樞神經系統。然而，外生殖器盆腔子宮內膜異位症的術語以更準確的方式描述了涉及盆腔器官如直腸，乙狀結腸和膀胱的子宮內膜異位病變。由於受累部位的多樣性，缺乏準確的診斷方法以及不同專業對疾病的管理，腹膜外子宮內膜異位症的診斷和治療是複雜的。

1.1.流行病學

盆腔外子宮內膜異位是一種相當罕見的現象。由於設計精良的流行病學研究數量較少，確切的患病率基本上是未知的。該疾病的發病率取決於所研究的人群，用於診斷的方法以及外科醫生的專業知識。數據主要來源於病例系列和病例報告，這些報告描述了女性身體幾乎每個部位的子宮內膜異位病變，在某些情況下也描述了男性身體。然而，沒有關於心臟或脾臟中子宮內膜異位症的報道[1]。一般而言子宮內膜異位症影響5-10％的育齡婦女，但這些婦女中只有一小部分被診斷為患有胚胎外類型[2,3]。 盆腔外子宮內膜異位通常在比盆腔子宮內膜異位症更老的人群中被診斷出來。診斷時的中位年齡為34-40歲，而骨盆子宮內膜異位症通常在十年前被診斷[4]。疾病的發生頻率隨著與子宮的距離的增加而減少[1]。

1.2.病程分類

子宮內膜異位症是一種神秘的疾病，也被稱為「理論疾病」。與盆腔子宮內膜異位症相似，對哪種理論最能解釋子宮內膜異位症的不同類型和位置的發病機制尚無明確共識。傳統理論包括盆腔腹膜的化生轉化（體腔化生）[1];子宮內膜組織移植通過逆行月經，外科手術過程中醫源性重新定位，或通過血源性或淋巴擴散[2];通過未成熟的子宮內膜介質誘導未分化的間充質組織，在宮外區形成子宮內膜異位病變[3]。對於子宮內膜異位症，沒有統一接受的分期系統。馬克姆等人。發表了一個分類系統，將犁外病變分為四類：第一類：涉及胃腸道的子宮內膜異位症; U類：涉及泌尿道的子宮內膜異位症; L類：涉及肺和胸腔的子宮內膜異位症;和O類：涉及所有其他部位的子宮內膜異位症。進一步的分期包括根據缺損的確切位置和大小對病變進行分類[1]。

2.胃腸道子宮內膜異位症

2.1.流行病學

胃腸道是子宮內膜異位症最常見的位置（當涉及直腸，乙狀結腸和膀胱時，是外生殖器盆腔子宮內膜異位症）[5-7]。據報道，在診斷患有子宮內膜異位症的女性中，胃腸受累的比例高達3.8-37％[8]。青春期婦女，育齡婦女以及更年期婦女可能受到影響[9]。最常見的是乙狀結腸，其次是直腸，迴腸，闌尾和盲腸[10]。直腸和乙狀結腸是95％患者中最常見的部位（圖1）[11,12]。闌尾子宮內膜異位症在5％至20％的患者中發現（圖2）[13-17]。小腸病變主要累及迴腸末端，占胃腸道子宮內膜異位症病例的5-16％[18-20]。據報道，罕見的位置包括膽囊，Meckel憩室，胃和胰腺和肝臟的子宮內膜異位囊腫。 21例囊性肝腫塊被診斷為肝臟子宮內膜異位症[3]。

圖1

乙狀結腸子宮內膜異位結節的肉眼可見的外觀。 箭頭表示完整的粘膜層[11]。

圖2

闌尾子宮內膜異位症。 闌尾附在右側卵巢上。 箭頭表示闌尾的子宮內膜異位浸潤[13]。

圖3

計算機斷層掃描顯示左肝葉中的6.5×6 cm子宮內膜異位病變。

2.2.發病

靠近子宮的胃腸道部位的子宮內膜異位病變的高發病率支持由於逆行月經引起的植入理論。考慮到兩個器官的接近，子宮內膜組織通過輸卵管植入腸道。限制在結腸漿膜層中的淺表子宮內膜異位植入物通常是無癥狀的。相反，深部浸潤性病變可能引起嚴重的胃腸道癥狀[22]。 Remorgida及其同事提出了一種用於分期胃腸道子宮內膜異位症的系統，該系統與患者的癥狀最相關[23]。受子宮內膜異位症影響的腸道標本可以在組織學上分為四個階段：第0階段，子宮內膜異位組織僅影響腹膜和漿膜下結締組織（未到達漿膜下神經叢）;第1階段，子宮內膜異位灶位於漿膜下脂肪組織或神經血管分支（漿膜下叢）附近，很少涉及外部肌層;第2階段，肌壁和奧爾巴克神經叢受累;和第3階段，浸潤到達粘膜下神經叢或粘膜[23]。

胃腸道的大多數子宮內膜異位病變局限於漿膜層和周圍結締組織（第0階段）。許多研究人員認為這種類型的病變不被認為是深部子宮內膜異位症[24]。據此，只有在確定肌層的侵入時才能製造深部胃腸道子宮內膜異位症[25,26]。然而，較少的病變並不常見，只有少數關於子宮內膜異位症穿透腸腔的報道[27]。

2.3.癥狀

大多數胃腸道子宮內膜異位症病例無癥狀[7]。當存在時，腸子宮內膜異位症的癥狀取決於疾病的位置和侵入的深度。當病變局限於漿膜層時，癥狀與盆腔子宮內膜異位症患者相似[23]。這些包括痛經，性交困難和不孕[28]。當腸壁中的硬化和纖維化反應導致腸腔彎曲或變窄，導致腸蠕動期間的膨脹或伸展時，通常存在其他癥狀（圖4）。與盆腔子宮內膜異位症相似，癥狀的嚴重程度並不總是與疾病的程度相對應[25,26]。

圖4

在患有嚴重浸潤性子宮內膜異位症的患者中，小腸與子宮密集粘連。

由於許多癥狀可以模擬多種疾病，包括腸易激綜合征，感染性疾病，缺血性結腸炎，炎症性腸病，迴腸結腸腸套疊，闌尾炎和惡性腫瘤[29-31]，因此很難確定術前診斷的準確性。 一般來說，癥狀包括痙攣性腹痛，呼吸困難，里急後重，氣象，便秘，黑便，腹瀉，嘔吐，便血，排便疼痛和飯後疼痛。傳統的周期性癥狀學模型尚未得到最近研究的證實，這些研究認為慢性盆腔疼痛是一種更為持久的癥狀[32]。然而，少數患者也報告了月經期間加重的周期性癥狀[33,34]。由於腸粘膜很少受到影響，直腸出血也是一種不尋常的癥狀，據報道0~15％~30％的患者[15,35,36]。由於嚴重的腸梗阻和缺血也可能發生出血[32,37]。狹窄引起的急性腸梗阻是一種罕見的併發症，僅在存在嚴重的小腸受累或存在緻密的盆腔粘連的情況下才報道[38]。同樣，受影響腸道的穿孔代表了孕婦和非妊娠婦女中報道的極為罕見的實體[39,40]。還報道了散發性闌尾破裂和腸套疊的病例[41,42]。

2.4.診斷

一般檢查很少有助於區分腸子宮內膜異位症與其他腸道疾病或盆腔子宮內膜異位症。事實上，許多患有腸道子宮內膜異位症的女性在最終確診之前已經接受了腸易激綜合征的治療[43]。承認通常需要高度懷疑和在月經前進行定時體檢的細緻歷史。診斷的準確性取決於所使用的成像技術，病變的位置和大小，以及觀察者的專業知識。陰道或直腸的數字檢查可以檢測到陰道後穹窿或直腸壁上的硬而嫩的結節，這表明腸受累（圖5）。由於患者癥狀和體征的非特異性特徵，經常進行放射學研究。然而，沒有針對子宮內膜異位症的放射學或診斷結果[44]。

圖5

浸潤直腸陰道隔的子宮內膜異位病變，包括乙狀結腸和子宮骶骨韌帶。

最近的一項分析表明，到目前為止，與手術相比，迄今為止，沒有任何成像模式足以準確地檢測子宮內膜異位症[45]。超聲成像具有一定的價值，但文獻中有一些關於使用陰道和直腸內超聲診斷直腸乙狀結腸粘膜下病變的報道。不同研究的敏感性和特異性差異很大[46-48]。通過經陰道超聲檢查，通常在直腸乙狀結腸的前壁中檢測到結腸的深部子宮內膜異位病變。典型的圖像是低回聲不規則腫塊，通常涉及左側子宮骶骨韌帶[49]。 Biscaldi等人。報道了多層螺旋CT聯合直腸腸內分離術治療腸子宮內膜異位症的有效性[50]。然而，傳統CT雖然在盆腔子宮內膜瘤的評估中有價值但在診斷腸道形式的疾病中的用途有限。 MRI被認為是腸道子宮內膜異位症最有用的檢查方法;然而，關於其在診斷和監測腸內子宮內膜異位病變中的效用的數據不足[2,51]。鋇灌腸可能表現出外在的腸道壓迫，狹窄或充盈缺損，而腸穿刺是研究小腸受累的首選方法（圖6）[11,52]。結腸鏡檢查有助於排除惡性腫瘤;然而，在直腸鏡檢查，直腸鏡檢查或結腸鏡檢查中無法看到淺表的腸子宮內膜異位病變。即使存在粘膜受累，子宮內膜異位移植物的內窺鏡外觀也無法診斷（圖7）[11,53]。內窺鏡活檢可能有幫助，特別是在出血發作期間，但活組織檢查必須足夠深以確定診斷。

圖6

鋇灌腸顯示（箭頭）腸道子宮內膜異位症患者的外源性壓迫[11]。

圖7

結腸鏡檢查在患有乙狀結腸子宮內膜異位症的患者中。 箭頭表示腸腔的壓痕，沒有粘膜受累[11]。

主要是腹腔鏡檢查或剖腹手術以及子宮內膜異位症的組織病理學確認仍然是診斷胃腸道子宮內膜異位症的金標準（圖8）。 準確的術前診斷非常困難，大多數病例在手術時偶然發現[31]。 即使進行剖腹手術，也取決於外科醫生識別胃腸系統的子宮內膜異位部位的技能。

圖8

腹腔鏡觀察附著於左側子宮骶骨韌帶的乙狀結腸子宮內膜異位結節。

2.5.治療

沒有足夠的數據來支持胃腸道子宮內膜異位症的最有效治療方式。 治療應始終個體化，取決於患者的年齡和維持生育能力的願望，癥狀的存在和嚴重程度，以及疾病的位置。 治療選擇包括手術或激素藥物，但在大多數情況下，子宮內膜異位病變的手術切除是長期疾病緩解的唯一選擇（圖9）。

圖9

淺表切除乙狀結腸的子宮內膜異位結節。

在子宮內膜異位症的治療中使用的藥物是達那唑，孕激素口服避孕藥，促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑，和米非司酮（RU-486）。每個都在有限的基礎上取得了成功[33,54,55]。雖然提供的藥物治療旨在緩解癥狀，但由於疼痛癥狀在停止治療後複發，因此並非絕對有效[56]。值得注意的是，可以在術前或術後給予藥物治療，或者如果患者不適合手術[57]。術後醫學治療的目的是緩解癥狀並可能減少複發，理由是「輔助」激素治療微觀病變可能就像惡性腫瘤的化療一樣;然而，現有的臨床證據否認這種做法實際上是不考慮奇怪的是服用激素治療導致的子宮內膜異位細胞的矛盾的行動暫時抑制到化療的毀壞微轉移癌細胞的藥物[56，58]。然而，長期的術後激素治療可以用於預防卵巢子宮內膜瘤的複發和痛經，但不能用於其他疼痛癥狀[59,60]。特別是，Seracchiolli等人觀察到，與循環給葯相比，持續長期術後口服避孕藥更有效地減少與子宮內膜異位症相關的複發性痛經。無論如何，該方案的選擇取決於女性對月經的偏好[55]。此外，有證據表明釋放左炔諾孕酮宮內節育器對預防痛經有益，這可能有助於女性長期堅持治療[55,61]。

研究人員開發了新型藥物，以克服與子宮內膜異位症常見激素治療相關的副作用。 地諾孕素，芳香酶抑製劑（AI），GnRH拮抗劑，抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和選擇性雌激素或孕激素受體調節劑（SERMs和SPRMs）是幾種新的治療選擇; 地諾孕素，AI和GnRH拮抗劑是具有良好耐受性和安全性的有效藥物，而SERMs和SPRMs的結果備受爭議，抗TNF-α處於動物試驗階段[62]。此外，Harada等人。提示地諾孕素可能是一種新的保守方法，用於治療子宮內膜異位症相關的疼痛，尤其是直腸乙狀結腸和膀胱子宮內膜異位症[63]。值得注意的是，有證據表明，dienogest的術後治療旨在預防複發和疼痛緩解，而在複發後立即給葯和長期使用，地諾孕素是比GnRH類似物更好的選擇[64,65]。最後但並非最不重要的一點是，通過避免重複手術對卵巢儲備的損害，地諾孕素可能有助於維持子宮內膜異位症患者的生育能力[64]。

就腸子宮內膜異位症而言，類似於盆腔子宮內膜異位症，激素療法可以改善癥狀，但不能阻止疾病的進展[8]。此外，大多數激素治療可預防受孕，並可能具有相當大的副作用風險;因此，長期管理是不可行的。每種治療的副作用和局限性都需要與患者一起仔細討論[8]。然而，研究表明，在腸狹窄程度

當出現腸梗阻，出血和嚴重疼痛以及懷疑是惡性腫瘤等癥狀時，手術是選擇治療腸子宮內膜異位症。手術程序包括節段性全深，部分或淺層直腸切除，取決於腸浸潤的程度和深度[67];據估計，8-12％的子宮內膜異位症患者會發生深部子宮內膜異位症。腸深部子宮內膜異位症病變的數量和大小，腸周圍受累程度，病變深度，肛門邊緣距離和淋巴傳播都是確定最佳手術方式的關鍵參數[25]。只有在完全阻塞和懷疑惡性腫瘤和難以控制的疼痛的情況下，對受影響的腸道進行手術切除似乎是必要的[44]。沒有胃腸道癥狀似乎可以預測臨床上沒有明顯的腸子宮內膜異位症，並且在無癥狀患者中沒有表現出腸切除[7]。儘管大多數外科醫生都喜歡腹腔鏡檢查，但外科醫生的經驗和技能會影響成功。腹腔鏡治療結直腸子宮內膜異位症，即使是晚期，已被證明在幾乎所有患者中都是可行和有效的[68,69]。儘管有報道稱在腸切除術時全腹子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術與改善預後相關，但這種治療形式尚未確定[70]。只有圍絕經期婦女和不希望生育的婦女才應考慮這一程序[44]。總之，腸道子宮內膜異位症的管理需要多學科的方法，並由一個涉及婦科醫生，普通外科醫生和胃腸病學家的團隊進行跟進。

3.泌尿道子宮內膜異位症

3.1.流行病學

腹膜內子宮內膜異位症的第二常見部位涉及泌尿系統[71]。據估計子宮內膜異位症在約0.3％至12％的病例中影響泌尿道[72-77]。膀胱和輸尿管受累是最常見的部位，前者佔80-90％，後者涉及高達50％的深部浸潤性子宮內膜異位症和92％的結腸直腸子宮內膜異位[78,79]。腎和尿道子宮內膜異位症是極為罕見的實體，發病率分別為4％和14％[80,81]。患有尿路子宮內膜異位症的女性通常在30或40歲時，其中一半患者曾接受過盆腔手術[82]。有幾例關於剖腹產後出現膀胱子宮內膜異位症的報道[83,84]。雌激素替代療法與增加發生尿路子宮內膜異位症的可能性有關，即使在沒有子宮內膜異位症病史的女性中也是如此[85]。

3.2.發病

膀胱是最常見的部位，病變通常位於子宮附近（圖10）[13]。 膀胱子宮內膜異位病變主要影響膀胱三角區和膀胱頂端的逼尿肌[76,86]。 膀胱子宮內膜異位症的發病機製備受爭議。 該病的腹膜內起源表明膀胱的深部浸潤性子宮內膜異位病變是由腹膜內過程引起的，該過程開始於異位子宮內膜移植[76]到膀胱腹膜，然後滲入膀胱肌層[87,88]。 其他理論認為，膀胱子宮內膜異位症可被視為膀胱子宮腺肌病，是由於苗勒氏遺傳的化生[89]或由於子宮前壁的腺肌病變擴展到膀胱所致[90]。

圖10

子宮內膜異位病變的腹腔鏡觀察。 箭頭標記病變[13]。

輸尿管子宮內膜異位症通常發生在骨盆邊緣下方輸尿管的遠端三分之一處，左側輸尿管的病變比右側更常見（圖11）[91-93]。 根據Vercellini等人的研究，這一事實可能是由於左側存在乙狀結腸，這為子宮腔內的子宮內膜細胞播種創造了有利條件[92]。 輸尿管的雙側表現很少見，在10-20％的患者中發生[76,94]。 病變分為外在或內在。 外在形式（70-80％的病例）通過粘附周圍結構或器官影響外部輸尿管束縛，內在形式（20-30％的病例）侵入肌層或輸尿管粘膜，有時伴有管腔內投射 [76,95]。

圖11

子宮內膜異位症患者的輸尿管狹窄[91]。

3.3.癥狀

膀胱內膜異位症的診斷很困難，導致治療延遲約4.5年[78]。子宮內膜異位症通常表現為恥骨上和背痛或有刺激性排尿癥狀[96]。這些癥狀通常在循環的基礎上發生並且在月經期間被誇大。然而，不到20％的患者報告了周期性月經性血尿，這被認為是膀胱子宮內膜異位症的病理學徵象[97-99]。膀胱逼尿肌子宮內膜異位症癥狀可能引起類似膀胱疼痛癥狀的癥狀;因此，對於複發性排尿困難和恥骨上疼痛的患者，應考慮膀胱子宮內膜異位症的診斷[100]。

輸尿管子宮內膜異位症的臨床癥狀通常是沉默的[76,101,102]。由於子宮內膜異位症影響直腸陰道隔膜或子宮骶骨韌帶和周圍組織，因此外在形式的疾病更常見，患者出現性交困難，痛經和骨盆疼痛[103]。腹痛是主要癥狀，45％的有癥狀患者發生[93,104-106]。當涉及輸尿管時，癥狀通常是周期性的，並且循環顯微鏡血尿是內在輸尿管疾病的標誌[95,107,108]。癥狀的嚴重程度與輸尿管阻塞程度之間的相關性有限。高度阻塞可能會持續很長時間沒有癥狀，導致腎功能惡化[76]。不幸的是，輸尿管子宮內膜異位症通常是無癥狀的，導致無癥狀的梗阻性尿路病和腎功能衰竭[109]。

3.4.診斷

體格檢查可能提示盆腔子宮內膜異位症，包括盆腔壓痛，附件包塊和子宮骶骨韌帶的結節，儘管這些發現可能在膀胱子宮內膜異位症患者中不存在[107]。 陰道前穹窿內的一塊較軟的盆腔腫塊是半數患者體檢中最常見的發現; 但是，它沒有證實診斷[82]。 臨床表現或輸尿管子宮內膜異位症通常是沉默的，這與許多作者報道的高腎損失率（23-47％）相對應（圖12）[103-110]。 因此，仔細評估子宮骶骨韌帶和直腸陰道隔膜是必要的，因為這種病變的存在可能表明輸尿管或腎臟的外在阻塞[78,111]。

圖12

（a）計算機斷層掃描顯示4.5厘米大小的左子宮內膜異位囊腫（黑色箭頭）導致輸尿管梗阻伴嚴重左側輸尿管腎盂積水。腎臟擴大，左腎實質完全喪失（白色箭頭）。 （b）較硬的右側輸尿管腎盂積水（白色箭頭）[110]。

放射成像研究被廣泛使用，但被證明不足以診斷明確的尿路子宮內膜異位症。超聲已被用於檢測膀胱或腎臟腫塊。局部膀胱壁增厚，偶爾突入膀胱腔，是主要的診斷標準[95]。輸尿管的二維腔內超聲檢查可以顯示輸尿管周圍的解剖結構，以及確定輸尿管壁內的病變[112]。 MRI在診斷小子宮內膜異位病變方面優於經陰道超聲。據報道，MRI在膀胱子宮內膜異位症診斷中的準確率為98％（圖13）[113]。計算機斷層掃描或MRI可有助於確定手術前的疾病程度。

圖13

磁共振圖像顯示深部子宮內膜異位症滲透膀胱穹頂的情況。

靜脈腎盂造影（IVP）廣泛用作泌尿道癥狀患者的診斷工具。在存在膀胱子宮內膜異位症的情況下，IVP通常不顯著。靜脈腎盂造影可以識別輸尿管梗阻並確認腎功能;然而，發現通常是非特異性的，因為大多數輸尿管梗阻是由外在疾病引起的[114]。膀胱鏡檢查在評估膀胱子宮內膜異位症方面具有重要價值，可疑區域的活檢可以提供明確的診斷。膀胱鏡檢查發現膀胱子宮內膜異位症為水腫性藍色粘膜下多房性病變，通常位於膀胱穹頂或膀胱基部（圖14）[13]。診斷應該通過組織學確認，儘管獲得足夠的活檢可能受到病變的粘膜下位置的限制[115]。即使是徹底的診斷評估也無法做出準確的診斷。許多膀胱子宮內膜異位症和大多數輸尿管子宮內膜異位症都是在剖腹手術或腹腔鏡檢查中明確診斷的[116]。腹腔鏡檢查有助於診斷和收集有關病變範圍，位置和大小的信息。

圖14

藍色粘膜下子宮內膜異位病變的膀胱鏡圖像[13]。

3.5.治療

在許多情況下，盆腔子宮內膜異位症的治療與泌尿道子宮內膜異位症的治療一致。然而，其他治療目標包括消除或泌尿道癥狀和緩解可能導致腎衰竭的現有阻塞。在選擇正確的尿路子宮內膜異位症治療方法之前，必須考慮許多因素。治療方案的選擇取決於患者年齡，生育能力，膀胱疾病程度，下尿路癥狀嚴重程度，其他盆腔疾病的存在以及月經功能障礙程度[72]。保持腎功能是首要目標，但治療必須個性化。

治療包括醫療和手術選擇。所有用於抑制盆腔子宮內膜異位症的激素藥物也被用於尿液類型的疾病，有各種結果[1]。 GnRH類似物，達那唑，孕激素和雌激素/孕激素組合在癥狀緩解方面都取得了一些成功;然而，它們在尿路子宮內膜異位症中的應用受到限制，特別是當存在廣泛的骨盆疾病時[96,103,115,117]。因此，醫療激素抑制應被視為手術的輔助治療和複發的預防性治療，當不進行雙側子宮切除術的全子宮切除術或手術後留下殘留的疾病時[55-57]。

對於患有癥狀性膀胱或輸尿管子宮內膜異位症的患者，需要手術治療。孤立性膀胱病變主要通過腹腔鏡或剖腹手術進行局部切除或部分膀胱切除術[26,108,118]。當存在輸尿管受累時的初始治療步驟可包括輸尿管溶解。 Nezhat等。介紹了機器人輔助腹腔鏡治療1例膀胱子宮內膜異位症患者和2例尿道子宮內膜異位症患者的經驗。作者證明，這種治療對於患有尿路子宮內膜異位症的女性來說是一種可行且安全的選擇[119]。如果可以恢復腎功能，並且輸尿管受累有限，則輸尿管溶解是首選治療方法[73,111]。已有報道成功輸尿管鏡治療內源性輸尿管疾病[120,121]。在持續性或複發性子宮內膜異位症的情況下，輸尿管切除術是合理的。在輸尿管內固有疾病或廣泛輸尿管梗阻的情況下，進行分段輸尿管切除術終末吻合術或輸尿管再植入膀胱[93]。雙側輸卵管卵巢切除術的子宮切除術問題是不想保留生育能力的患者的選擇。

4.結論

盆腔外子宮內膜異位是一種罕見的現象。大多數子宮內膜異位症的病例都被提交給婦科醫生以外的專科醫生。與更遠的位置相比，靠近子宮的區域更可能受到疾病（例如膀胱和結腸）的影響。胃腸道和泌尿道子宮內膜異位症的診斷經常因非典型和非特異性癥狀而延遲。根據病變部位，形態和器官受累，有廣泛的影像學表現。診斷需要高度懷疑，而不存在可以證明廣泛使用的準確診斷方式。與月經周期相關的複發癥狀的病史和表明存在慢性血液製品的影像異常應該有助於做出正確的診斷。組織學仍然是診斷的基石。在大多數情況下，手術治療是優選的，因為所有已知的醫療方案都提供短期癥狀緩解。外科技術的進步允許對疾病進行更明確的治療，儘管子宮內膜異位症的系統性質保證需要在不能選擇根治性手術的特定病例中進行輔助治療。