慘痛的代價/慢性乙肝的抗病毒治療需要規範管理

【病例分享】

患者男性，47歲，慢性乙型肝炎，曾在我院2016年出現非常嚴重的慢性乙肝肝衰竭在我院治療，經過當時努力搶救，獲得新生，給予長期抗病毒藥物「恩替卡韋」治療，服用半年後，肝功能一直正常，HBV DNA也達到檢測下限，雖然醫生再三強調，抗病毒藥物是長期治療不能停葯。

2016年肝功能

私自停用。2017年底，病毒學反跳，再次出現黃疸等癥狀，肝功能再次異常再次入院。經過抗病毒、保肝等治療，病情控制，出院再三強調不得私自停用抗病毒藥物。

但該患者，再次不遵守醫囑，2018年6月開始再次停用抗病毒藥物，9月出現高度黃疸，噁心，嘔吐等癥狀，肝功能急劇惡化，入院第3天出現肝昏迷，經過「人工肝」等治療，病情一度好轉，神志轉清，但最終出現肺部「毛黴菌」感染，高熱到40℃，最終多臟器衰竭死亡。

肺部感染病灶

【慢性乙肝的治療目的】

慢性HBV感染的主要治療目標是：通過預防疾病進展及後續HCC的發生，提高生存率及生活質量。抗病毒治療的其他目標是：預防母嬰垂直傳播，乙肝再激活，預防及治療HBV相關肝外表現。

【為什麼要抗病毒】

HBV DNA複製水平是最強的單個預測的生物學標誌物，與慢性HBV感染的疾病進展、長期結局相關。通過抗病毒藥物抑制病毒複製表明：絕大多數患者可以獲得消除慢性HBV所致的壞死性炎症，減輕進展期纖維化，減少HCC的風險。因此，其代表了目前治療的基石終點。HBV DNA抑制水平，獲得的這些效益，還未很好的定義，但是推測是越低越好。

【HBsAg轉陰】

HBsAg消失認為是理想的治療終點，稱之為「功能性治癒」，但是，目前的抗病毒治療，罕見獲得此目標。自發性HBsAg血清學轉換，罕見出現炎性肝病再活動的情況，但是，對於免疫功能明顯障礙的患者，則可出現肝炎再活動的情況。HBsAg消失的主要優勢是：可以安全停用抗病毒藥物。由於cccDNA的持續存在及HBV DNA與宿主整合，不可能完全清除慢性HBV感染，目前還不清楚：HBsAg丟失+預防慢性HBV感染的長期併發症是否優於抑制HBV DNA可以獲得的目標。HBsAg自發丟失後，仍可出現HCC(年發病率大約為0.55%)。如果在年輕階段獲得HBsAg丟失，和（或）缺乏明顯纖維化，則HCC的風險較低。

【抗病毒策略】

目前，慢性乙肝患者存在的主要治療策略：採用核苷（酸）類似物或者干擾素α治療，用於治療乙肝病毒的核苷（酸）類似物包括：拉米夫定（LAM），阿德福韋酯（ADV），恩替卡韋（ETV），替比夫定（TBV），替諾福韋酯（TDF），艾拉酚胺替諾福韋酯（TAF）；進一步分類為低耐葯屏障抗HBV藥物（LAM，ADV，TBV），以及高耐葯屏障藥物（ETV，TDF，TAF）。強力、高耐葯屏障核苷類似物藥物（如：ETV, TDF, TAF）治療的主要優勢是：對於絕大多數患者，可預測的長期高效抗病毒作用，將HBV DNA抑制至不可測水平，以及這些藥物的良好安全性。這些藥物可以安全用於任何HBV感染患者，而且可能是某些特定患者的唯一治療策略，包括：失代償期肝病，肝移植，肝外表現，急性乙肝，或者慢性HBV嚴重惡化。

【抗病毒的管理】

對於需要治療的患者，均可考慮予核苷類似物治療，並選用高耐葯屏障的藥物（ETV，TDF，TAF），並且定期監測。基線時，應檢測全血細胞計數，肝臟及腎臟功能（eGFR及血清磷），血清HBV DNA（採用高靈敏PCR測定）。

治療期間，在治療的第一年內，應每3~4個月檢測肝臟功能，之後每6個月檢測一次。治療第1年內，每3~4個月檢測HBV DNA，之後每6~12個月檢測1次；如果HBV DNA不可測，則每12個月檢測HBsAg定量，對於清除HBsAg的患者，應檢測anti-HBs。長期核苷類似物治療，應首選安全性較高的藥物，尤其是年長的慢性乙肝人群，存在合併症的患者。

【長期治療可預見的結果】

ETV或者TDF單葯長期治療表明：可以阻止肝病進展，也可以明顯改善壞死性炎症及纖維化，對於已經存在肝硬化的患者，通常可以緩解。而且，已經存在失代償期肝硬化併發症的患者，尤其是失代償早期，可以改善或者消除肝硬化，可以戲劇性的降低肝移植的需求。

接受核苷（酸）類似物治療的慢性乙肝患者，仍然存在進展至HCC的風險。

原創：譚友文

轉自：老譚說肝病

關注消化，攜手未來！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！