「真傳一刻」第207期：邢斌-方劑辨證是個異類
講者簡介
邢斌，邢斌針葯結合工作室創始人、首席專家。勤求古訓，博採眾方；不拘一格，自出機杼。
擅長擅用溫陽、運脾、化濕、祛瘀、搜剔諸法治療疑難病症。2012年來，自創針灸新法，臨床多獲立竿見影之效。因此，臨床多採用「針葯結合」的思路與方法，療效得到進一步提高。
著述方面，曾在《中醫雜誌》、《上海中醫藥雜誌》等學術期刊發表論文30餘篇，並主編《危症難病倚附子》、《祝味菊醫學五書評按》、《中醫思想者（第一輯）》、《中醫思想者（第二輯）》，個人專著有《方劑學新思維》、《半日臨證半日讀書》、《傷寒論求真（上冊）》。
中醫家推薦
中醫看病有兩條路，第一條路是普通的辨證論治，從診斷到施治，理法方葯步步推敲，第二條路是方劑辨證，以脈症直接對應方劑，一步到位。方劑辨證因其高效人或褒之，又因其簡單人或貶之。邢斌老師認為，方劑辨證於固有的理論與知識體系是個異類，強行納入到現有體系很容易牽強附會。他認為，其實方證一定是有其病機的，其本質是機括病機，目前方劑辨證還不成體系，需要進一步研究。希望引起大家的思考。
作者按
2018年10月19日我在上海中醫藥大學附屬曙光醫院「傳統中醫診療思路與現代臨床」學習班上做了一個演講，題目是「方劑辨證是個異類」，闡述了我對方劑辨證的一些看法。當時未作錄音，現根據提綱組織成文。
■ 溫馨提示：本文約7136字，閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。
▽ 傳講拾錄 ▽
我接觸方劑辨證時間較早，大概是在1996年至1997年。當年沒有網路，中醫院校教材體系里也沒有方劑辨證的一席之地，我能了解到方劑辨證，並發生很大興趣，進而研究、運用，靠的還是讀書，廣泛地讀教材體系之外的書。印象里，應該是劉渡舟教授、黃煌教授的著述引我入門。其時江爾遜、胡希恕、陳慎吾諸先生還沒有被挖掘出來，我是通過《名老中醫之路》而了解到他們。
我用方劑辨證也較早，還是大學時代，就將血府逐瘀湯按方劑辨證的思路來運用。其情形詳見《我用血府逐瘀湯》一文。此文收錄在《半日臨證半日讀書》一書中。將近二十年，我臨床常用方劑辨證，也常跟學生講方劑辨證，但對方劑辨證尚未做系統疏理，這裡將嘗試把我的所思所得做一整理。
一、為什麼會有方劑辨證？
方劑辨證是一個與普通辨證不一樣的存在。普通辨證大家都知道，不需要我贅言。方劑辨證與它不一樣，思路完全不同。我認為它是一個異類。那為什麼會有這麼個異類存在呢？
簡單地說，我以為是古人發現了某些脈症與某些方劑之間的對應關係。
所謂對應關係，就是某些脈症與某方（某些藥物組合）之間對應，用此方治此脈症（這樣的脈症，在方劑辨證中被稱為方證）療效很好。
這種對應關係是怎麼被發現的？人們很好奇。但是無法知道。對應關係中的方劑又是怎麼被創製出來的？同樣無法知道。
因為古人沒有將此中的來龍去脈寫出來。我們只知道這樣一個結果，這樣一個事實。
二、或褒或貶皆源於此
對方劑辨證，有兩種截然不同的態度。一種是讚歎，一種是貶低。我以為，不管對方劑辨證是讚歎抑或貶低，其實都源於這兩個字：對應。
因為「對應」，因而簡捷、高效，因此引來人們的讚歎。
同樣因為「對應」，有些人卻批評方劑辨證，說它太低級、不講病機、套方。
誰對誰錯？
批評它的人，顯然毫無道理，「對應」帶來的簡捷、高效，難道不好嗎？說它不講病機，那也是只知其一不知其二。
至於對方劑辨證讚歎的，又往往止於讚歎而已，屬皮相之見，沒有意義。
照我說，方劑辨證就是一個異類。
三、它是一個異類
為什麼說方劑辨證是個異類？
如果方劑辨證的這種對應關係，本來就在我們的固有理論與知識體系中，這很好理解。或者說，它是可以被普通辨證所同化的。
但關鍵是，它很多時候並不在我們的固有理論與知識體系中，或者說有時候是被強行按在這個體系中的，其實它在裡面顯得很不協調，但是我們沒知沒覺的，沒有意識到。這時候，它就是一個異類。
那麼，我們固有的理論與知識體系又是什麼呢？
往近了說，就是我們的教材體系，就是今人的系統總結（有些地方總結得蠻好，有些地方總結得不好）。這個體系裡面沒有方劑辨證的位置。它講的是理法方葯的一致。
古代中醫的原貌是什麼樣子的？恕我才疏學淺，還研究得不夠，說不出來。但就有限的閱讀來看，古代肯定一樣有理法方葯一致的體系，或者說是理法方葯一致的思想。
方劑辨證對於理法方葯一致的體系來說，是一個異類。
下面我舉安徽省名老中醫龔士澄先生案例來做一說明。
案例
郝某某，女，72歲，建設街居民。 1978年7月21日初診。
患者於八九年前，曾胸痛、煩燥失眠，常感胸中如火燎，經某醫院用鏈黴素及封閉療法，胸痛漸除而失眠依舊。1978年農曆正月下旬，左胸肋又痛，再用前法治療十餘日則不效。4月8日赴南京鼓樓醫院，作多項檢查證明無癌變。4月11日返回，月底胸痛稍減，唯心中熱不減，又覺口舌乾燥起涎，兩肩背亦覺火熱，閱前所服方，大劑甘涼滋陰者有之，鎮怯安神者有之，大劑苦寒石膏用至120g、黃連用至15g亦有之。其熱始終不退。
雖為久病，不現陰虛、陽虛之象。口唇舌質暗紅，苔底白浮黃，舌前無苔欠津。脈滑軟不數，體溫不高。氣息、語聲如常人。主訴心裡熱，時臂熱，捫之卻涼，口乾不飲。因心裡熱而神煩不寐，飲食尚可，二便通調。思年高久病，迭進寒涼，諒為虛火，權用甘溫之劑以除「熱」：
生黃芪15g，上党參10g，生甘草5g，當歸身6g，制白朮10g，廣陳皮5g，春柴胡5g，木茯神12g，2劑。
7月25日複診：內熱似乎減輕，口舌稍潤，能睡一二小時。自又連服二劑，今舌部津液略增。甘溫除熱法既合，守方加油桂1.5g研細飯丸，湯藥送服，意在引火歸源。二劑。
7月28日三診：初用甘溫有效，續用則不效，並返復如前。主證仍為心裡熱，不眠，偶然合目則多夢，口中粘膩。怪病多由痰生，改以溫膽湯加味：
白茯苓12g，法半夏10g，廣陳皮5g，陳枳殼6g，生甘草3g，鮮竹茹 10g，陳膽星10g，酸棗仁10g，3劑。
8月2日四診：除兩肘臂時有熱感外，心裡熱甚微，精神較前安定，無干擾時可熟睡半夜。囑再服2劑。
8月5日五診：疾苦一如既往，悲憂不已。疑「臟躁」、「百合」之證，用甘麥大棗湯合生脈散之劑，如石投水。考血府逐瘀湯所治症目，有「心裡熱（身外涼，心裡熱，故名『燈籠病』，內有瘀血。認為虛熱，愈補愈瘀，認為實火，愈涼愈凝，二三付血活熱退。）」及「胸痛」、「瞀悶」、「夜睡多夢」、「不眠」、「夜不安」、「晚發一陣熱」等，此人兼而有之。其唇舌暗紅，可視為瘀血外候，遂用其湯：
全當歸10g，生地黃10g，桃仁泥12g，川紅花10g，陳枳殼6g，生赤芍6g，生甘草6g，白桔梗5g，川芎片5g，川牛膝10g，春柴胡3g，3劑（頭煎分2次服，日盡一劑）。
8月15日心裡熱基本消除，也可安睡四五小時。雲自得病以來，從未有如今之大效，視唇舌暗紅未轉，臂肘微「熱」。與血府逐瘀湯二劑，隔日服一劑。
9月4日睡酣食美，宿疾全療，並可輔助家務勞動。
體會：
（1）其病由始迄今八九年，除唇舌暗紅略干外，均為自覺癥狀，似屬情志病（精神病）範圍。
（2）用血府逐瘀湯獲效，似可說明唇舌暗紅為瘀血之徵。
（3）構成情志病之病機「乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接。」 此語系王清任在癲狂夢醒湯下所述，具有重要意義。
（4）血府之血，瘀而不活，可表現發燒。「心裡熱」是本病之主證，尚未「凝滯腦氣」，故不取夢醒湯而用血府逐瘀湯。
這則醫案我大學時讀到，即摘錄下來，並寫下按語，準備留待今後撰寫方劑辨證有關文章時選用。當時我寫的按語如下：
本案頗能說明問題。前醫用大劑甘涼滋陰者有之，鎮怯安神者有之，大劑苦寒石膏用至120g、黃連用至15g亦有之。其熱始終不退。龔先生思患者年高久病，迭進寒涼，諒為虛火，權用甘溫之劑以除「熱」，後又引火歸源，再後想到怪病多由痰生，改以溫膽湯加味，最後疑「臟躁」、「百合」之證，用甘麥大棗湯合生脈散之劑，如石投水。此辨證論治之局限性畢露無疑。最後審方論治，其效立見。龔先生的按語寫得平常。
這段按語寫於2001年2月19日，當時我大學七年級。今日看來寫得也還不錯，但略嫌有點年輕氣盛。當日的這段評論是從對辨證論治批評這個角度出發的。最近（2018年10月17日）我新寫了一段按語，則從方劑辨證是個異類的角度展開：
第一，燈籠病與血府逐瘀湯之間的對應關係，是王清任發現的。但是他敘述很簡單，僅僅說是「身外涼，心裡熱」，沒有講其他脈症。
燈籠病的辨證，即病因、病位是什麼呢？與血府逐瘀湯如何對應？符合我們固有的理論和知識體系嗎？
第二，具體到本案。這是一個鮮活的案例，脈症詳細，治療經過也詳細。我們反過來講，如果按照固有的理論和知識體系很簡單、很容易就能得出應該用血府逐瘀湯來治療這個結論的話，那麼如此多的醫生就不會走彎路了，包括龔士澄先生本人也就不會走彎路了。這正說明，燈籠病與血府逐瘀湯的對應關係，用固有體系是不太好解釋的。
所以我當年說龔士澄先生的按語寫得平常，因為那麼好的一則醫案，他沒有進行反思，沒有得出方劑辨證於固有的理論與知識體系是個異類的結論。
下面再舉我的案例。為節省篇幅，僅做摘錄。原案收錄於《半日臨證半日讀書》。
案例
董某，女，50歲。 2007年5月10日初診。 主訴：失眠加重2月余。
病史：過去一直睡眠質量不佳，最近2月更差。入睡尚可，晚上9、10點入睡，12點即醒，需很長時間方能再入睡，總共約睡4~5小時。有時心情鬱悶，納可，大便偏干，口乾喜溫飲，口略苦，乏力，早上腰酸。有時頭暈突然發作，持續幾分鐘，後背出汗而緩解。月經周期、經期尚正常，但血塊多。眼周色素沉著，舌胖有齒印，脈細弦。
處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，甘草6g，桃仁9g，紅花9g，當歸15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7劑。
2007年5月18日二診：服第1劑葯，當晚睡眠即改善，能睡到3~4點，而且睡眠質量較深，大便通暢，口乾苦已減，左腰酸。舌胖有齒印，脈細弦。
……
2007年6月7日四診：睡眠已安，眼周色素沉著已明顯減退，但烘熱汗出。舌淡紅，脈沉。（患者因為聽旁人在說煎煮中藥的事，無意中說出自己之前的中藥都只煎了一次）
……
這是一個非常有效的案例，可以說效如桴鼓。最有意思的是，患者在第四診時，因為聽到旁人說起煎藥的方法，無意中說出自己煎中藥每次都只煎一次，而不是兩次。那她實際上每天都只服了半帖葯。這樣的小劑量，卻有這樣的療效，這種對應關係真贊啊！
還原我當時的思路，自然是方劑辨證，一眼就識別出這是血府逐瘀湯證。
現在假定我們用普通辨證的思路試試看呢？應該得出這樣的結果：肝鬱氣滯，脾腎兩虛，兼有血瘀。
想一想，我們以前是這樣把血府逐瘀湯強行摁在固有的理論與知識體系中的：說它是治療血瘀證的，細分一點，則是氣滯血瘀證。但本案按照固有的理論與知識體系來辨證，患者的血瘀表現，真的不那麼明顯啊！怎麼就看出來應該用血府逐瘀湯了呢？
所以，不說它是一個異類還能說它是什麼呢？
諸位於此，可以細心體會一下。
四、對這個異類的「拯救」
人們習慣於把異類納入到固有的理論與知識體系中去。對方劑辨證也是一樣。我們該如何看待這個問題？
我覺得，有的時候方劑辨證確實能順利納入到這個體系中去；但有時候，有點牽強，左看右看，橫看豎看，總覺得不那麼順當。
我們再來舉例子，比如下面兩例。第一例是虛擬的案例，這一案例是能順利納入的；第二例是真實的案例，並不能順利納入。
例一：虛擬的血府逐瘀湯證案例。這位患者，女性，35歲，急躁，易怒，失眠，月經色暗，血塊多，舌紫，有瘀點，脈澀。按照普通辨證，當辨為氣滯血瘀證。而在固有的理論與知識體系中，對血府逐瘀湯的理解也是如此。兩者連接起來毫無障礙。
例二：這一例也見拙作《半日臨證半日讀書》。一個三歲男孩，是我同學的小孩。他平時非常調皮搗蛋，但怕上幼兒園，到了幼兒園也不跟同齡小孩一起玩耍，常躲在一邊哭泣。用血府逐瘀湯口服液，每天一支，幾天後上幼兒園就不再成為問題。這樣的小孩，哪裡有典型的血瘀表現？按照普通辨證，怎麼能辨到氣滯血瘀證上面去？如果一定要納入到固有的理論與知識體系中去，就會說這樣的話：小兒上幼兒園愛哭，也是血瘀。這自不免滑稽，但很多醫者就是這麼做的。包括王清任自己。
五、胡希恕先生對方劑辨證的「拯救」
——兼論怎麼看待他的「尖端」說
胡希恕先生對方劑辨證有以下論述：
「方劑的適應證，即簡稱之為方證。」
「方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其主要關鍵就在於方證是否辨的正確。」
「辨六經，析八綱，再辨方證，以至施行適方的治療，此即辨證施治一整套的方法體系。」
這些論述出自《辨證施治概要》，是其1978年的學術報告，後收錄在《中國百年百名中醫臨床家叢書·胡希恕》一書中。
胡老的弟子馮世綸教授，對於總結與傳播乃師的學術經驗有很大的貢獻。他有兩篇類似的文章，一篇是《辨方證是辨證的尖端》（收錄在《燕山醫話》），一篇是《方證是辨證論治的尖端》（收錄在《中國百年百名中醫臨床家叢書·胡希恕》）。摘錄其文章中的一些論述如下：
「通過長期的臨床實踐，逐漸體會到，不論是臟腑辨證、經絡辨證，還是八綱六經辨證，最終都要落實在方證上。也就是說，有無療效，決定於方證對應與否。」
「……充分認識到《傷寒論》的方證辨證的重要性。」
「方證較之證型更為直接，它具有定性、定量和實踐檢驗性質。」
按照胡老的講法，如「方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其主要關鍵就在於方證是否辨的正確」、「辨六經，析八綱，再辨方證，以至施行適方的治療，此即辨證施治一整套的方法體系」，這表明，他把方劑辨證這個異類，納入到辨證施治中去了。他把他理解的整個辨證施治的過程寫出來了，而其中辨方證是最後的一步，是繼續，是非常關鍵的一步。所謂「尖端」，是「末端」的意思。
至於馮老的文章，對胡老的論述當然有添磚加瓦之功，但他把「辨方證是辨證的尖端」一語作為文章的標題，對一些標題黨，對一些不耐心讀書的人來說，可能會有誤導，他們會把「尖端」理解為「最高級」。
六、我對方劑辨證的「拯救」
我對方劑辨證也有「拯救」，那就是認為方劑辨證是有病機的。事實上，方劑辨證的確有病機，只是一些人不重視而已。其始作俑者當然是「方證相對論」的發明者日本的吉益東洞。此老不講求病機，這給許多人造成誤解，認為方劑辨證就是不講病機的。在我國，著名的傷寒論學者、也是我非常欽佩的中醫學家劉渡舟教授，他曾著《使用經方的關鍵在於抓住主證》一文，這篇文章給人以錯覺，讓人們誤以為用經方、或者說方劑辨證的關鍵是抓主要癥狀，而不是辨別病機。我認為這篇文章寫得不好，劉老的本意並不如此。但確實會使人有這樣的誤解。
實際上，我認為病也好，證也好，方子也罷，這些東西裡面必然都是蘊含著道理的，只是我們是不是能夠認識得到而已。所以，方劑辨證裡面必然存在著病機，這是不證自明的。關鍵是，我們要不要強調。當然，另一個問題是，我們能不能搞清楚這裡面蘊含的病機。
我曾經在有關「五苓散與水壅津虧證」的講座里，批評用「主症」、「次症」的方式來歸納方證而談到五苓散方證的病機。
這裡再以五苓散方證為例，做一說明。
《傷寒論》里論述五苓散證的條文，往往說患者「消渴」，但在臨床中我發現津液代謝失常的患者其實多數並不「消渴」，相反「口不渴」者居多，因而他們常常想不到要去喝水。這說明「口渴」與「口不渴」均可以是五苓散證的脈症。假定你持「主症」、「次症」這樣的思維方式來看待方證，那麼請問你該如何安排「口渴」與「口不渴」於這五苓散證的「座次表」呢？
實際上無論「口渴」還是「口不渴」，均為五苓散證病機的外在表現，即津液代謝失常的表現，所以五苓散證的方劑辨證，關鍵還是對病機的認識。
同樣的道理，五苓散證的患者可以便秘，也可以腹瀉。津液代謝失常是病機，而五苓散改善了或糾正了津液代謝失常，所以便秘愈，腹瀉愈。
方劑辨證如果不講病機，會造成什麼後果？首先是困惑。五苓散到底治口渴，還是治口不渴？到底治便秘，還是治腹瀉？令人不解。抓主症怎麼抓？如果把口渴作為主症，那口不渴呢？放在什麼位置？如果把便秘作為主症，腹瀉又該放在什麼位置？
所以，方劑辨證一定要講病機！當然，我們能不能搞清楚這裡面蘊含的病機是另一個問題。但不能是因為我們尚未研究清楚，而無視其存在，更不應放棄對它的研究。
我對方劑辨證的另一「拯救」，是認為方證病機就是機括病機。
機括病機的概念，是我在《方劑學新思維》一書中提出的。當前普遍把病機理解為疾病發生、發展、變化和轉歸的機理。這是「以西證中」，並非中醫病機的本意。根據陳玉升等學者的研究，「機」的原義是弩的發射裝置，是使弓箭適時射出的重要機制，所以「機」是主導發動巨大變化的重要核心，其構造微小而精巧，而「關」則包圍保護著「機」，較為外露，但並非控制決定之樞鈕。
我根據陳氏以及孟慶雲先生的研究提出病機的幾個特點：
①病機是深藏在內的。但可以通過見微知著，通過抓住苗頭，發現徵兆，而審察病機。
②病機是發病原因中最關鍵的部分。
③病機是治療上的最佳時機，或是最有效的作用靶點，作用於此，可起到以小制大、執要御繁，或者說是牽一髮而動全身的最大效果。
據此，對病機便有兩種不太一樣的認識。一是一般的認識，為了便於表述，我稱之為「歸納病機」，因為它是根據四診，全面分析歸納而得出的。病機的第二種認識，我稱之為「機括病機」。
早在《方劑學新思維》一書里，我就指出：要把握「機括病機」很難，沒有一個容易操作的具體方法。「要見微知著，要抓苗頭，要發現徵兆，說說容易，做起來難。探究發病的原因尚不難，但進而要找到其中的關鍵，就不容易了。這還不算，病機還是治療上的最佳時機，或是最有效的作用靶點，抓住了這個時機，或是針對了這個靶點，就能產生「多米諾骨牌效應」，也就是產生了一倒百倒的連鎖反應。在這一點上，「機括病機」更是偏離了一般的認識，它不僅是對病自身的認識，而且還是從治療的角度對病的認識，這種認識的價值更大。因為，對病認識清楚了，並不意味著就一定能獲得最好的療效，但若能從治療的角度，捕獲最佳治療時機和最佳作用靶點，那就意味著最佳的療效是可以預見的。」
的確如此，「機括病機」是一個很好的概念，但是還比較空，怎麼才能落到實處？仔細想想，其實所謂「機括病機」不僅是對病的認識，而且還從治療角度對病認識，這不就是方證病機嗎？！
這樣理解，思路就更清晰了，「機括病機」落到了實處，我們明白了今後的研究方向。
七、方劑辨證還需要進一步研究
我對方劑辨證的「拯救」，對不對？
方劑辨證也是講病機的，肯定是對的。
方證病機就是機括病機，也肯定是對的。
我之前還講過：方證病機，有的時候沒法用現有的術語表達。這也是對的。
這裡我要更明確的表達：方證肯定是有病機的，如果能用現有的體系的術語來闡明，當然好，這就更容易被大家接受，但是有時沒法做到。這未必是壞事，反而可能是一個機會，是革新、發展、擴容中醫理論的一個機會。當然，這很難！但我們不能視而不見，或者避而不談。
方劑辨證還不成體系，方劑辨證還需要一點一滴地慢慢研究，需要大家共同努力！
2018年11月19日修訂完稿
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· 本文為邢斌老師原創投稿，中醫家整理編校，編輯：陳劍城尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。
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