有必要提醒大家麻醉幾個問題
梁慶偉，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），麻醉科
1做撓動脈穿刺後,一定確保接頭固定可靠,由於有時護士把手掖裡頭,一旦脫落,很危險
2胸腔沖洗的時候,一定要確定是溫水,要是涼的,就麻煩了
3任何一個病人進入手術室,一定親自詢問他的血型,多數病人自己都知道
4誘導插管前,至少確保手動麻醉機的控制是可靠的
5凡是要往椎管內給的藥物,必須有兩人核對
6做甲狀腺或乳腺手術,最好監測下肢的無創血壓,避免醫生身體的干擾
7在最後一次給肌松葯後,一定要吸痰乾淨,避免要拔管是反覆吸痰
8靜脈麻醉時,一定注意延長管和輸液街頭是開放狀態,避免意外沒有麻醉的情況下手術
1常規手術提前看病人了解病情，回去制定麻醉方案
2急診手術要看必要的檢查結果
3所有病人一定在進入手術室後再詢問進食水情況。切記！如果是小孩子就多問幾個家屬，會有老奶奶不知道死活給孫子喂東西的。
4常規準備好麻黃素和阿托品。
5全麻手術必須檢查麻醉機包括手控，機控。檢查電源！
6平時要多注意氣管連接和機器的風箱
7做操作一定要先有監護
8對出血量要有必要的估計
9拔管後要問病人是否還有痰是否可以咳出，是否有出氣費力，還有其他不適。
10病人在轉送到PACU時要和病人的家屬交代下簡單的病情和估計下大概停留在PACU的時間
11在作急診病人時候要在簽字的時候最短時間詢問清病人的既往病史和用藥史，及受傷情況等！！
12椎管內麻醉要詢問病人是否有腰腿痛病史，及現在的癥狀
1、不把硬膜外腔當垃圾堆，試探阻力和負壓時點到為止！需要的葯種類越少越好！量能達到效果就行；
2、硬膜外穿刺前確定間隙，明確進針入路，穿刺順利進行中沒必要再確定間隙、彈針以確定是否固定，廢動作越少越好！
3、氣管插管，頭不是仰得越後越好，肌松情況下請注意對患者頸子的保護！
4、全身麻醉中，要保護病人的角膜，不是用膠布粘，當心哪天把角膜給撕下來！書上說應該敷，最好是油紗；
5、高血壓病人拔管前注意血壓的控制，不要哪天腦血管破了才後悔；
6、用歐美達鈉石灰的同道請注意，如果你的鈉石灰罐是有色的，每次誘導前最好取出來，看清楚是否已經變色！
7、麻醉順利合理進行中，不能聽台上外行的指揮！否則你會多用很多不該用的葯！比如1個小時內因為外科醫師的抱怨，給進20mg的維庫溴銨人家還是說手術不好做！
8、不要輕信外科醫師的「某某麻醉醫師就這樣做」的舉例，否則你遲早會上當！
1在高齡病人中，合併心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻藥噴霧，適當擴容，可減少插管引起的血壓心率波動。
2麻醉中使用抗生素在有些地方已成常規，抗生素有發生過敏的危險，因此減慢抗生素低速，嚴密監測，適當暴露一定區域皮膚有利於及早發現過敏表現。
3老年長期卧床病人，誘導時宜減量慢速給葯，備好麻黃素，變動體位時防治體位性低血壓。
在手術間：
檢查設備
1.連接電源，氣體，各種管道面罩。開機檢查設備是否正常。尤其是漏氣。2.打開氧氣調節排氣閥（避免摳上面罩後發現沒有開氧氣或氣囊沒有充起）
3.準備膠布，牙墊，牙齒保護器（保護義齒），口咽通氣導管（對於兒童和肥胖患者）檢查喉鏡片是否正常工作，考慮是否需要可視喉鏡，根據性別選擇管徑（如果患者是兒童，看過患者再挑選，根據小指來選擇），是否需要鋼絲管。
檢查患者：
1 .核對患者姓名，年齡，身高，體重。調節潮氣量和計算泵速，還有用藥量。
2.心電監護，測血壓心率和血氧飽和
3.一切在正常範圍內後，開始準備葯。（一定不要事先將葯抽好。一定患者因特殊情況手術取消或延期，藥物就軋自己手上了。尤其是接台或下午，無論術者怎麼催促）抽葯過程中一定要將藥品核對好。尤其在鼻子手術的時候，用藥很多，術中要控制性降壓，搶救藥物多的情況下。藥物要一樣一樣的抽。用記號筆標好，字跡清楚。用大家都了解的中文或縮寫。避免在搶救中拿錯或讓前來幫忙的人混淆。如咪唑，MD、 fentanyl,FEN、阿曲庫銨Atra 順勢我習慣寫S Atra 但是後來發現別人寫成Cis-Atra
4.患者核對後，儘早給予長托寧（可能有的單位術前30分給atropine）
5.誘導的時候：誘導前再次檢查機器導管是否漏氣，氧氣是否開。插管用品是否在手邊。摳面罩的時候，將下頜摳到上頜前，降低氣道壓。
6.肌松足夠時再插關。不要缺氧，插管時，看到最好是看到聲門再插。下管時不要貼牙，避免牙齒滑破氣囊導致失敗。如果用管芯，管芯一定不要伸出導管，避免損傷軟組織。
7如果插管困難，試插兩次失敗。繼續摳面罩，同時讓上級醫生到場指導插管。（一是防止野蠻操作，造成聲門水腫，另外也是為搶救的緊急氣管切開做準備）
8插管後，檢查呼吸末CO2，聽診雙肺呼吸音是否一樣，避免進入一側氣管。檢查提到阻力（判斷是否發生痙攣），充起風箱。檢查呼吸末CO2。
一切正常後加固導管連接處，避免術中脫落，陷入被動。
術中抓住重點：患者的生命體征平穩，積極處理突發事件。對於新手，不建議術中忙著記錄藥品收費單，液體單，藥物使用記錄單，麻、精方。最好術前看患者的時候準備出來。
控制性降壓的時候不用太快，藥物累積使用兩不要過多，尤其是尼卡地平。
升、降血壓和心率的藥物使用原則：不懂的不用，不熟的不用。尤其是靜推的藥物，一定要了解禁忌，推的極量，速度，副作用及拮抗藥。
根據手術來調節入液量。避免增加心臟負荷。
另外藥物和液體（配製和溶解藥物用的NS或5%GS）一定要一人一袋，無菌操作。注射器要每抽一種葯，新開一個。避免針頭和注射器混淆。用後針頭要扔如銳器桶，保護自己也保護保結員阿姨。
醫用和生活垃圾分開。
沒台手術使用的藥物安瓿要保存好，一備術中術後藥物核對，用錯葯的情況減到最小。
手術結束後：
手術結束前及時停葯，減少蘇醒需要的時間，減少PACU佔用，減少患者經濟負擔（對於我這樣的新手，很難掌握好時機，經驗不足，不多說了）
拔管的時候要先將氣囊的氣體排凈，呼氣末拔管，減少嗆咳。吸痰，面罩吸氧。
完成病志，面罩吸氧後氧飽和維持在95以上5分鐘將患者送往PACU。關掉呼吸機！長時間空轉，會損壞機器路上讓患者喘氣。
患者送到PACU後，要與PACU的護士做口頭病情交代，有無特殊注意事項。包括傳染病。燒傷科患者，禁止送入PACU，因其有綠膿桿菌。會造成PACU內的院內感染。
原則上，心電監護設備與患者接觸的地方應及時消毒。國內能做到這一點的可能不多。
如有接台，及時更換充氣面罩和導管。拋棄原來的藥物，為準備下一台的葯做準備。（準備藥物，但不要馬上抽葯。待確定手術不會延期或取消後再抽）
1.擺體位的時候最好有人在患者的對面扶著，因為中年女性患者往往比較胖，手術床又相對較窄，一旦患者從床上脫落是個很麻煩的問題。
2藥品準備：我們用LC 和布比。5%的GS一定要看好。有一次我就開的是10%的（第一次背葯時，上級及時發現），另外要兩個人一起核對藥物種類。據說很久以前某醫院將福爾馬林當LC的誤用。造成嚴重後果。
3.找好穿刺點，用記號筆在兩側做標記。雖然理論很簡單，但是往往不容易確定間隙。找好後，一定讓上級醫生再摸一遍。做為最下級的醫生一定好謹慎。尤其是手術有可能大做，要求植管位置較高的時候，沒有經驗，最好找上級醫生，或總住院。
4準備雙阻滯包：一定要遵循無菌原則。戴手套。助手倒安爾碘的時候不能過高過低。高的話，會濺到盛LC的容器中，過低，可能接觸包內面，造成污染。助手倒立多卡因的時候一定要，一定要告訴你是哪個隔。這樣你就不會抽錯葯。
5消毒，範圍一定要夠，盡量不要讓安爾碘流得滿床都是。護士會不高興的。
6局麻：先用紗布擦乾安爾碘。每次注射前要回抽（新手總會忘）
7穿：針的開口向上。進針要注意刻度，心理有數。針章節附註意要向上抬些。有突破感後，連接低阻注射器。含少量空氣。
下面開始注葯了：
1.阻力消失後，將穿刺針轉90度，針尖指頭側。換長腰麻穿刺針。（不要用手接觸針的前段1/2，因為手套上有滑石粉，避免將其帶入硬膜外或蛛網膜下）
2.突破後，拔除針芯。見清亮CSF後緩緩推入布比和5%GS的混合液。我的速度是1ml/sec。注葯時要把住長腰麻穿刺針，避免過深。拔除注射器。用手堵住針尾（防麻藥流出）我出過這個錯誤，麻醉藥流失過多，術中麻醉效果很差。
1、全麻蘇醒時不要反覆吸痰，刺激患者，容易引起喉痙攣和黏膜的損傷。吸痰時要備2根吸痰管，一根用來吸氣管內，一根用來吸口腔，辟免氣道感染。
2、有時患者醒來時會自己用手把氣管導管扯出，由於氣囊沒放氣，容易導致氣道的損傷。所以要注意固定肢體。
3、剖宮產時要注意仰卧位低血壓綜合征，要及時把子宮推向左側或墊高右側臀部。
4、行PCEA時導管的接頭不要擰得太緊，要推負荷量時推點點氣泡，接上PCA泵後看氣泡在連硬導管是不在走動，以此可以檢查泵注藥物是否通暢。
觀察事項
1、抽好葯要查對，用藥標籤帖在注射器有刻度一面。
2、麻醉頭架前不應有參觀手術者。
3、在麻醉時始終要注意聽監護儀脈博音。
4、術中多觀查口唇顏色、甲床、四肢末梢、術野血顏色，多觸脈博強弱、節律。
5、麻醉機檢查要看呼吸活瓣工作情況。區域阻滯也要檢查麻醉機，不能只接好螺紋管、呼吸囊。
6、全麻後一定要吸凈分泌物，不要靠病房護士。
獨立工作時，要記住麻醉科總住院的電話，你上級主治醫，教授的電話，科里的急救值班電話，還有要學會使用手術室的呼叫廣播系統。這些都是在發生緊急情況時你的求助熱線。
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