麻醉危險如何預防？

梁慶偉，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），麻醉科，整理

在以前認為麻醉是危險的，主要原因是設備、技術、藥物、麻醉條件不足引起的，麻醉的死亡率可達1/1000甚至更高。近些年來，隨著麻醉學科的發展和麻醉技術、藥物、設備的進步，麻醉的死亡率大大降低了，西方國家已經降至1/20 0000到1/30 0000的水平。中國由於各地區麻醉水平發展非常非常不勻稱，2008年中華醫學會一致通過決定，中國麻醉的首要任務是將我國的麻醉死亡率降至1/10000以下。總體來說，麻醉死亡可以說是「萬一」的事，或者說麻醉的風險可能比橫穿馬路危險性更小。

麻醉事故一旦出現，非死即殘，不僅會給病人及家屬帶來嚴重傷害，在當今醫療條件下，醫生、科室、醫院都可能面對很嚴重的麻煩。現階段麻醉技術已經發展到相當的程度，從胎兒到壽星級老人，從心臟到大腦的任何部位都可以行麻醉及外科手術。與以往不同，現階段卻常常不是因為麻醉難度大而導致患者麻醉死亡，死亡也通常是普通手術，普通病例的病人。

70%~80%的麻醉安全事件與認為失誤有關！

墨菲定律：即做任何一件事情，如果客觀上存在著一種錯誤的做法，或者存在著發生某種事故的可能性，不管發生的可能性有多小，當重複去做這件事時，一定會有某人按照錯誤的做法去做，事故總會在某一時刻發生。也就是說，只要發生事故的可能性存在，不管可能性多麼小，這個事故遲早會發生。

1. 不進行術前訪視或者訪視不認真

很多醫院麻醉科不去術前看病人，這是錯誤的（有可能與麻醉無禁忌論有關）我們麻醉科必須保持這個傳統。

但更多的問題可能是不重視術前訪視，訪視不認真，敷衍了事，未發現患者的與麻醉相關的重要特點，遇到特殊情況不與上級醫生溝通等問題。

2. 麻醉實施中工作態度不嚴謹

由於安全事故發生是帶有偶然性和隨機性，有時採用不安全的行為，也不會發生事故，而採用安全的行為時要付出較多的勞動較高的代價，這個會使人產生僥倖心理，在實際工作中，一些人常有漏掉工作程序、違章等惡習，容易引發事故。

比如：硬膜外實驗劑量的問題……問試驗劑量打了沒有，答，硬膜的層次很清楚，而且回抽沒有發現腦脊液。再比如：氣管插管後雙肺聽診的問題，問兩肺聽診了嗎，答：我確定在氣管內，因為我是看著氣管導管進入聲門的……等等，還有非常多。按嚴謹地按規程操作是麻醉醫生的基本要求，是一個正規的專業的麻醉醫生基本素質。

3. 時間短，匆忙做事

外科催促，大量急診，接台較多，工作節奏被打亂常常造成勿忙做事。忙中出錯這個是常見的造成麻醉差錯的原因。

忙亂有可能造成技術技能發揮失常，比如把芬太尼當成丁卡因注入氣管。

解決忙亂的問題，除了平時加強訓練外，鍛煉對工作的節奏的把握外，必要求助他人幫助或者向領導彙報（注意依靠團隊力量，而不是個人英雄主義），或者適當控制接台的速度，畢竟安全是第一的。

4. 缺乏判斷或判斷不準確

從麻醉技術層面，誰都知道氣管導管脫落應該馬上接上，心跳驟停應該立即行心肺腦復甦。

但是氣管導管介面脫落未發現，導致心跳驟停、心跳驟停未發現，未及時地進行心肺復甦，在麻醉行業中比比皆是，決定麻醉成敗，避免災難性的事件往往是由非技術技能決定的。

5. 麻醉醫生的不良心理因素

貪圖省事。人總是希望花最小的能量最得最大效益，這常常導致各種常規被省略，這是最常見的麻醉安全隱患

不知所措。遇到緊急情況不知道該怎麼辦，緊張，慌張，急躁，不知所措，我們科護士曾經有報道過的事情，病人血壓突然驟降，人跑出手術室去找上級醫生……

盲目自信。認為我知識面全，技術過硬，經驗豐富，從未出現過麻醉事故，麻醉過程中武斷、固執、隨心所欲，不願意聽從別人的意見，不願意尋求他人幫助，出現異常情況又出是推委責任，或者總是尋找他人的原因。

粗心大意。

特別在麻醉平順的時候，容易出現粗心大意的心理，在平穩的時段，出現警惕性下降，這是人正常的心理表現，但很多麻醉事故都是發生在平穩的階段，所以麻醉醫生在這個時段還是應該保持一定的緊張度。

表現欲強。麻醉醫生，尤其是年輕醫生，總希望外科醫生、同事、護士、病人認可自已的水平，以便在工作中獲得「成就」的快感，落實到工作中就容易冒進，逞能，違反常規，不願意溝通協作。

盲目創新。有些同志，喜歡證明自已的能力，願意把自已的想法不經過詳盡的思考和彙報就付諸臨床工作，卻沒有考慮到其安全性和可行性，或者考慮不多。表現為對麻醉科工作制度的漠視，對儀器、設備瞎搞，胡來，發明創造，耍小聰明，胡亂用藥，不請示報告。

（四）預防

海恩法則：每一起嚴重事故的背後，必然有30次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

避免錯誤的積累

海恩法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心，任何安全事故都是可以預防的。只要我們重視事故隱患、減少未遂先兆、避免輕微事故、就可以杜絕麻醉事故。

在麻醉科的工作中，總有很多預防麻醉事故的措施，類似於分層的乳酪。

例如良好的術前訪視，合理的手術暫緩，良好的科室規章制度和診療常規，精良的儀器設備，合理的藥品管理，良好的人員管理和工作安排，精湛的麻醉技能，良好的醫生責任心和工作狀態等，有效規範的緊急狀況預案。

而失誤只有穿過所有的乳酪的孔，才可能演化為麻醉事故。

事實上，這些防禦層里的漏洞是持續不斷地開放、關閉和移動的，任何一層出現漏洞，一般不會導致不良後果引發麻醉事故，只有當許多層面漏洞串聯成一條線，才會允許一個事故機會軌道通過，才會引發不良事故，引發災難性後果。

給年輕醫生的幾點建議

1. 積極主動理解、牢記、遵守、完善科室的安全規章制度和工作規範

科室制度是相對固定但又保持著開放的系統，是幾十年來科室團體工作的經驗結晶，是科室的軟體財富和預防風險的至勝法寶，完善科室的制度不是年青醫生乾的事，而應該主治醫師及科室領導共同商討的事，專業的麻醉醫生在臨床不必有太多的創造力，會有給年青醫生創造力發揮的時候的。

2. 有正確的、良好的、合適的、積極的工作狀態

什麼話該說，什麼事該做，什麼事該請示報告，遇到什麼事應該怎麼處理都應該清晰的思路。

3. 提高安全意識

積極主動地發現安全隱患、減少人為失誤、避免輕微事故、杜絕麻醉事故。

4. 團隊意識

依靠信賴領導、團結信任同級，愛護和幫助下級。形成良好的科室氛圍和團隊文化，增強協作能力以提高團隊低制麻醉風險的能力

增強麻醉科團隊意識，集體榮譽感，樹立「我的事情就是科室的事情，科室的事情也是我的事情」的主人翁的精神。

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案件1

一個主治醫師帶一個研究生作一台全麻，該病人是主治醫的好友，主治醫師忙著和病人聊天，研究生也認為上級醫生老早就入手術室，上好血壓，脈氧，心電，必定檢查過麻醉機，最後由於兩人都疏忽檢查麻醉機，上完肌松，才發現麻醉機鈉石灰罐，不見了……

案件2

氣管固定帶卡住氣管導管的氣囊通道……

套囊未充氣

案件3

一台一般情況良好的45台患者，擬行全麻，行異丙酚與瑞芬太尼雙通道靶控誘導，氣管插管後，患者心跳驟停，經檢驗，氣管導管在氣管內，雖心肺復甦後，最後死於腦死亡。原因是什麼？

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