15.美學中面分析：診斷和手術計劃

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亮點

1.根據西方的美麗標準，突出的高顴骨被認為是有吸引力和年輕的。然而，他們認為亞洲人不那麼有吸引力，因為它給人一種強烈而積極的印象。為了獲得更細長和光滑的中間輪廓，減少顴骨成形通常在亞洲人中進行。

2.成功矯正突出的顴骨首先需要對各種顴骨形狀進行識別和分類，然後根據顴骨突出的亞型適當應用手術技術，因為所有患者都有不同程度的突出和顴骨形態。

3.基於幾種形態學子組成的獨特特徵，突出的顴骨可分為六種類型和五種相應的手術技術，包括I-，L-和高L-截骨術，同時減少眶外緣和三腳架截骨術。

4.除了通過口內和耳前入路使用L形截骨的標準技術之外，進一步的改進，例如高L形截骨和通過眼周入路減少外側眶緣，使我們能夠防止出現具有美學後果的投訴。眶緣的剩餘突起。

5.應徹底評估關鍵因素，包括顴骨寬度，體積和顴體位置。由於顴骨體和牙弓通常在內側，後側，有時在上方移動，因此最小顴骨投射點的新位置也經過精心計劃。

6.應評估上覆軟組織的厚度，包括皮膚，皮下脂肪，肌肉和頰脂肪。在皮膚薄，面頰脂肪最少的患者中，手術效果明顯，術後軟組織下垂最小。另一方面，如果患者皮膚厚，脂肪豐富，效果不明顯，臉頰下垂的可能性更大。應告知該患者面頰下垂的可能性和適當的輔助措施。

7.以下因素被認為是皮膚和軟組織下垂的高風險：（1）超過40歲，（2）豐富的面頰脂肪，（3）皮膚薄和皮膚鬆弛，（4）II級下頜骨或病定義下頜骨頸線，和（5）深鼻唇溝或下頜。

8.減少顴骨成形術可單獨進行或與下頜骨減少術，頦成形術或前額增大術聯合進行。

介紹

在過去的三十年中，已經引入了各種類型的減少顴骨成形方法。根據手術方法，主要的減少技術範圍從最小侵入性迷你顴骨減少到口內或Gillies法，有或沒有耳前入路，標準顴骨減少使用口內和耳前方法，到最積極的冠狀方法。其中，目前的趨勢是提倡L形截骨術和通過口內和耳前方法（以下稱為「標準減少顴骨成形術」）重新定位切骨的顴骨複合體，以更正有效地矯正突出的顴骨。

一般來說，標準的顴骨減少是非常有效的，總體結果是相當令人滿意的。然而，一些患者可能不滿意，並且即使沒有手術和技術問題，也會通過更複雜的手術要求進一步改善。這是因為不考慮突出物的程度和位置的個體差異而不適當地應用手術技術（圖15.1）。

圖15.1標準縮小術後不良結果的一個例子。一名27歲男性，顯示矯正不足的突出顴骨，採用傳統的L形截骨術治療。 （左）術前觀察，（右）再次手術後3個月

因此，為了滿足患者的需求，根據顴骨突出的亞型需要不同的策略，因為所有患者具有不同程度的顴骨突出和形態。在本文中，詳細描述了顴骨突出的亞型及其相應的手術技術。

患者諮詢和評估

術前評估應包括既往顴骨修復程序的歷史，包括自體脂肪注射，注射填充或異體植入物放置，如硅膠或Medpor。特別是，有脂肪或填充劑注射史的患者更有可能有更大的臉頰下垂的機會。此外，應特別注意不要忽視鼻竇炎或牙周病等炎症。這是因為這種情況可能因手術而惡化，因此在手術前得到最好的治療。在手術前還應檢查眼球突出程度，因為這會影響突出的下側眶緣的最佳減少。特別是，患有眼球膜眼球的患者存在矯正不足的風險，應考慮充分減少眶外緣。

術前分析

顴骨區域的評估在一定程度上受到沿其複雜的三維曲率缺乏人體測量或頭部測量標誌的阻礙。顴點（圖15.4，點Zy）定義了最大的顴骨間的距離（顴點-顴點），不對應於最大malar突出區域（mmp區域）。顴骨輪廓不僅涉及顴骨區域，還涉及眶周區域。如果人們意識到這些關係，就可以避免陷阱。評估應包括三個基本視圖：正面，四分之三傾斜和基礎。直接體檢是評估患者問題和制定手術計劃的關鍵過程。臨床照片是必要的，因為放射學檢查包括正面視圖，側視圖，視網膜下視圖和沃特世視圖。具有3D視圖的CT掃描對於評估顴骨複合體的形狀也是必不可少的。

正面評估

通過可視化前面部和後部面部平面可以簡化正面評估。前面部平面由上顳線，外側眶緣，顴骨突出，中面和薄膜的側邊界定（圖15.2，藍線）。後面部平面由頭部的輪廓線限定（圖15.2，紅線）。這兩個平面的可變形式的組合定義了各種面部形狀。在顴骨向外突出的情況下，連接鏡腿 - 顴 - 頰 - 下頜角的面部線構成非常複雜的線（圖15.2）。顴體的體積和位置以及顴骨寬度是需要考慮的關鍵變數。顴骨體的體積決定了手術期間的骨切除術的數量。如果顴骨體積很大，計劃對顴骨進行更廣泛的切除。然而，過度減少導致外觀平坦或不足。因此，保持足夠體積的顴骨體在前後尺寸和橫向平面是必不可少的。顴體的位置是在其最大側向邊緣和最大投影中測量的。與顴骨和臉頰一起觀察顴骨體的外緣。為了縮小前中間寬度，應修剪或向內移動顴骨的外側邊緣。如果顴骨的外緣放寬，則應縮小變窄和內側化的量，並應結合骨切除術。

圖15.2前部和後部面部輪廓線。前面部輪廓線連接太陽穴，顴體，面頰和下頜體（藍線），而後面部輪廓線連接太陽穴，顴弓，下頜角和下巴（紅線）。如果前輪廓線過於曲折，則患者會給出「強烈」，「令人反感」，「老舊」，「疲憊」，「陽剛」的印象。後輪廓線反映了面部寬度和面部大小

最大顴骨投影（MMP）的點是顴骨複合體的外輪廓在基礎三分之四視圖中突出的點。如果通過剃刮來進行顴骨體的減少，或者將截骨術置於MMP的側面，則該點保持不變，而顴骨體的外緣變窄，導致不自然的四四方形顴骨。如前所述，減少顴骨成形術的目的不是切除投射;因此，足夠的投影和最大顴骨投影的位置是術後結果的關鍵。標記最大顴骨投影的點，並且外科醫生決定三維地移動該點的位置。內側重新定位和骨切除的量與前面部寬度的減少密切相關。 MMP的理想位置可能因人而異;然而，下面列出了兩種確定MMP理想位置的簡單方法（圖15.3）。

圖15.3確定最大顴骨投影（MMP）的理想位置。 （a）Hinderer分析。 （b）威爾金森分析

Hinderer分析

MMP在兩條線的交叉點處確定，其中第一條線連接外側眼角和口形合縫，第二條線連接鼻翼基部和耳屏線。新位置是與上外象限中的交叉線並置的點。

威爾金森分析

從外側眼角垂直向下垂直到下頜骨的下邊界。 MMP位於從外側眼角到下頜角的三分之一處。

四分之三斜率評估

在與矢狀平面成約34°的斜視圖中，Malar隆起是最清晰的。因此，可以確定45°顴骨的幾個形態學子組成部分，包括顴骨體和弓形的凸起（凸起的程度和位置），眼眶邊緣和顴骨凸起之間的無名半水平凹槽（以下稱為「眶顴骨」）凹槽「），以及下側眶緣的突出，MMP的位置（最大顴骨點）。

基礎評估

一般來說，亞洲人的臉部具有扁平的亞軌道區域的面部特徵。從下方觀察時，亞軌道區域和突出的顴弓缺乏突出可能形成90°角，外觀呈現四四方方（圖15.4）。在這種情況下，臉部看起來是平坦的和一維的，這使得臉部看起來更寬。因此，需要改變顴骨體的形狀和位置，以創造出更具立體感和年輕感的中面豐滿度。該視圖有助於評估對稱性，並有助於評估顴弓。

圖15.4軸向切面顴骨水平的骨面部形態。比較（a）長頭的高加索麵部和（b）短頭的亞洲面部

手術計劃

基本概念與戰略

一旦評估了顴骨體的手術變數，就要測量顴骨寬度，並且應該確定對於減小後面部寬度至關重要的足弓內側化量。足弓的後基底部分位於截骨術後面，不能內側化，應小心剃毛以防止可見的步驟。使用剩餘的顴骨體過度減少足弓將導致平坦的四四方臉。為了避免這種結果並創造完整的中面輪廓，顴骨體和牙弓的減少應該協調和平衡。

顴骨體的變數是（1）骨切除術的量，（2）內側化量，（3）挫折量，以及（4）上下定位。顴弓的變數是關節結節的弓形內側化和後部區域的剃刮量[8]（圖15.5）。

圖15.5用於分類的形態學子組件如下：顴體（上，中，下）眼眶 - 顴溝（a）的凸起位置，以及下側眶緣（b）的突出，MMP的位置（最大顴骨點） ）

先進理念與策略：顴骨突出的分類與手術技術的選擇

基於具有多個形態學子組成部分的四分之三斜顴，突出的顴骨分為五種亞型：

1.增加顴弓寬度類型

2.顴骨體和弓的突出

2A.突出的顴骨體下面的orbito-malar凹槽

2B.寬而凸的顴骨體

2C.結合眼眶邊緣突出（a：局部化，b：廣泛）

類型3.扁平方面顴骨亞型的流行及其相應的手術技術如下。六組分別命名為1型至3型，1型為16.2％，2A型為16.0％，2B型為34.4％，2C型為30.6％，3型為2.8％（圖15.6）。患者的顴骨被分類為六種亞型中的一種，然後通過考慮上述顴體和弓的關鍵變數來確定其適當的手術技術（圖15.7）。

圖15.6顴骨的分類及其患病率

圖15.7應用手術技術的插圖

相應的手術技術如下：類型1.迷你顴骨減少類型2. 2A。標準L形截骨術2B。高L形截骨術2Ca。高L形截骨術，眶緣剃毛2Cb。高位L形截骨術，三腳架截骨術3型。最小前路複位，前路增強。

額外考慮點軟組織貢獻

面部軟組織在顴骨縮小中起著重要的美學作用，應在手術前和手術過程中加以考慮。如果患者皮膚薄，皮膚脂肪最少，骨手術後的變化是明顯的，軟組織下垂的可能性很小。該患者是顴骨減少的良好候選人。然而，可以看到骨質台階，特別是在眼眶周圍，並且可以通過薄皮膚觸及板。外科醫生應該採取額外的努力，以確保骨性截骨術之間的平穩過渡。如果患者臉頰軟組織豐富或皮膚厚，則面頰下垂的風險很高。應告知患者面頰下垂的可能性和適當的輔助措施，包括吸脂或提升程序。顴骨似乎更加突出，因為顴骨區域存在豐富的肌肉和脂肪組織，這往往會突出其突出性。因此提倡過度矯正。如果患者有厚厚的顴骨脂肪墊，顴骨體應稍微過度矯正，以防止矯正不足。對於35歲以上的人，面部軟組織減少，皮膚開始下垂;顴骨隆起看起來更加明顯，並在臉頰和太陽穴中造成凹槽;這逐漸導致疲憊和老化的外觀。對於渴望年輕，柔軟，女性化的面部輪廓的中年女性來說，顴骨減少是一個很好的選擇。

不對稱和面部平衡

應考慮整體面部形狀，包括下頜突出和面部長度（圖15.8）。顴骨減少可以單獨進行或與下頜骨減少相結合進行。如果患者有明顯的下頜骨，單獨減少顴骨成形術可能無法平衡偏執和顴骨寬度;應建議聯合下頜骨減量。如果患者的長臉有明顯的顴骨，縮小的顴骨距離會使他們的長臉過於狹窄，最終會變成「黃瓜臉」。建議重點關注顴骨的挫折，而不是身體和弓的內側化。在不對稱的情況下，應精確控制骨切除和縮小的量以及切骨的側段的垂直運動。

圖15.8面部和諧評估。在面部中間寬度（Zy-Zy）和下部面部寬度（Go-Go）之間以及中間面部寬度和上部面部寬度（Ft-Ft）之間應考慮面部和諧。高度（Tr-Me"）與面部寬度之比應該是成比例的

討論

對於顴骨突出的亞洲患者，成功減少顴骨成形至少需要考慮四個要點。首先是對包括眶下區在內的突出顴骨亞型的準確了解。重要的是通過徹底觀察面部特徵並在手術前提供全面諮詢來確定美學問題（顴骨突出）的位置和程度以及患者的需要和他或她的美容概念。評估應該包括四個基本的攝影視圖：正面，側面，四分之三傾斜和基底。在這些觀點中，對四分之三斜視的評估是最重要的。其次是外科醫生執行各種手術技術的能力，特別是關於截骨術的放置。例如，高位L型截骨術，其中內側截骨術通常距離外眶緣4-7 mm，似乎更適合2B型至2C型患者，而不是標準L型截骨術，因為更有效的減少方法顴骨的上半部分，特別是從四分之三的斜視圖。第三，在外眶緣突出的情況下，通過額外的結膜或下頜入路減少突出的眼眶邊緣是必要的。否則，下側眶緣的剩餘突出可能是抱怨的來源，如我們系列中的圖15.1所示。第四，評估顴骨隆起的上覆軟組織成分是必不可少的。在骨骼中存在不對稱性的情況下尤其如此，其可以由上覆的軟組織補償。我們承認子類型之間可能存在重疊的限制，因為很難明確區分它們。然而，本章介紹的分類系統有助於整形外科醫生評估顴骨形狀，並根據患者的個體狀況和願望選擇合適的手術計劃或技術。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide