單切口多埠與傳統腹腔鏡腹股溝疝修補術：匹配比較

微創腔鏡

背景：

由於傷口美容被越來越多地視為與身體圖像相關的重要結果，因此單切口手術的普及率正在上升。在這項研究中，作者評估單切口多埠腹腔鏡完全腹膜外（S-TEP）的潛在益處，而不使用專門的埠或器械，並在手術時間方面與傳統的腹腔鏡TEP（C-TEP）手術進行比較，術後疼痛，併發症，費用和美容。

材料和方法：

這是一項前瞻性病例匹配研究，對2014年6月至2015年12月接受S-TEP和C-TEP的患者進行了研究。

結果：

每組有36名患者。兩組在臨床特徵上具有可比性。 C-TEP和S-TEP中單側疝的平均手術時間分別為45.13±10.58 min和72.63±15.23 min。術後日（POD）0和1時，S-TEP組疼痛的平均視覺模擬評分（VAS）評分顯著較高。但是，在POD 7，各組之間沒有顯著差異。在手術後第1周和第6周，與C-TEP相比，S-TEP組的美容效果顯著更好，然而，在6個月時，兩個治療組的瘢痕都是高度可接受的。

結論：

使用傳統腹腔鏡儀器的S-TEP即使在資源挑戰的環境中也是安全可行的。然而，需要回顧單切口腹腔鏡手術的適應症和優點，因為在1個月結束時觀察到的S-TEP與傳統腹腔鏡手臂的VAS評分沒有差異。

關鍵詞：腹股溝疝，腹腔鏡疝修補術，單切口多端腹腔鏡手術，完全腹膜外

介紹

雖然在微創手術方法的進展下開發了單切口腹腔鏡手術（SILSs）的興趣，但步伐仍然是漸進的，主要是因為外科醫生面臨的技術困難，如三角測量損失，器械聚集，非常狹窄工作角度，[1]等隨著傳統腹腔鏡手術的經驗有所改善，SILS手術也在普及，部分原因在於改善了手術界的學習曲線，同時提高了患者對美容外觀的認識。

SILS完全腹膜外（TEP）於2009年首次報道[2]，此後很少有前瞻性研究[3,4,5]證明其安全性和可行性，但SILS傳播的主要問題是特殊儀器和現代的要求昂貴的埠，有助於增加手術費用，增加了患者的經濟負擔，因此，SILS的實用性和益處仍然是大多數人無法實現的，特別是在資源貧乏的情況下。為了降低與特殊儀器相關的成本，作者修改了SILS的方法，稱為使用傳統腹腔鏡儀器的單切口多埠腹腔鏡手術（SIMPLE）技術。很少有研究報道使用常規腹腔鏡儀器進行SILS-完全腹膜外（SILS-TEP）。[3]

通過這項研究，作者旨在分析單切口多埠腹腔鏡TEP（S-TEP）的可行性，安全性和潛在益處，而無需使用專門的埠或儀器，並將其與傳統腹腔鏡TEP（C-TEP）的病例匹配對照進行比較）在美容，術後疼痛，手術時間，併發症和費用方面。

材料和方法

研究區域和設計

這項前瞻性病例匹配研究包括2014年6月至2015年12月在作者醫院進行S-TEP網狀修復的所有腹股溝疝病例。根據年齡，這些病例與C-TEP病例相匹配（1：1比例） 40歲和40歲以上的群體），疝氣（直/斜）和單側與雙側類型。所納入的納入標準是，診斷為腹腔鏡TEP疝修補計劃的癥狀性直接或早期間接腹股溝疝的病例。大型腹股溝疝，美國麻醉醫師協會> 2級，有下腹部手術史和複發性疝的病例被排除在研究之外。

評估的主要結果是傷口美容，通過視覺模擬評分（VAS）評估。評估的次要結果包括術後疼痛，手術時間，失血，術中併發症，轉換，手術部位感染（SSI），住院時間和總直接成本。

數據採集

分析了與患者臨床特徵，術中和術後參數以及手術相關成本相關的所有數據。在第0天，第1天和第7天通過VAS進行疼痛評估。使用視覺模擬評分在6周和6個月評估化妝品結果。所有患者被要求評估開放性手術瘢痕照片，如腹股溝切口瘢痕，用於標準Lichtenstein網眼修復，並將其與VAS評分表上的手術瘢痕進行比較，開放性瘢痕被認為為0，對化妝品外觀的最高滿意度被評為10。

統計分析

描述性統計數據用於評估人口統計學和疾病特異性特徵。所有定量數據均表示為平均值（μ）以及標準偏差。使用雙尾學生獨立t檢驗比較不同時間間隔的Cosmesis和疼痛（VAS）評分以及其餘的連續變數。根據數據的分散，使用卡方檢驗或Fischer精確檢驗進行分類變數（臨床病理學和結果）之間的比較。使用因子ANOVA，線性和邏輯回歸模型進行多變數分析。在P≤0.05時接受顯著性水平。使用SPSS版本23（IBM Corp.New York，United States）統計軟體進行分析。

術後隨訪

術後患者在第7天，第6周，第6個月和第1年評估結果。在第7天評估的結果是疼痛（VAS評分），術後併發症如SSI和新癥狀（如果有的話）。在6周和6個月評估的結果是美容（VAS評分），長期術後併發症和複發（如果有的話）。

單切口多端腹腔鏡全腹膜外網狀修補術治療腹股溝疝的手術方法

所有患者在麻醉誘導後進行導管插入並接受1g注射頭孢唑啉。 患者從大腿中部到上腹部準備了碘 - 碘。 患者在全身麻醉下處於仰卧位，右臂被塞住。 顯示器放在手術台的底部。 外科醫生首先站在病人的左側，然後站在病人的頭端[圖1]。

圖1

操作組和監控器的位置

在臍下緣製作2.5厘米的橫向皮膚皺褶切口。在長葉片L形牽開器的幫助下，將皮下組織向下切割至疝氣側的前直肌鞘以用於單側疝或在雙側疝的側面的較大疝的側面。然後將前直肌鞘從中線橫向切開至橫向，注意避免穿過交叉點。通常可以通過前直肌鞘看到直肌的肉質部分。然後使用L形牽開器橫向和向前縮回直肌。長動脈用於在肌肉和後直肌鞘之間產生或擴大空間，成為兩層橫筋膜。在直肌後面引入10mm可重複使用的金屬套管針進入腹膜前空間。使用1-0絲將Trocar固定在鞘上以防止額外腹膜空間的氣體損失。將零度，正常長度和剛性範圍推進到10毫米套管針中，並將腹膜前空間吹入12毫米汞柱以產生和維持腹膜前空間。在此階段，患者被放置，頭部向下10°至15°。使用望遠鏡通過逐漸，漸進，上下運動進一步解剖該空間，首先在右側，然後在左側，在直視下。額外的皮下平面在後鞘上方形成，與原始解剖相鄰。兩個5毫米可重複使用的金屬套管針在10點鐘和2點鐘位置的視力下插入腹膜前空間，用於雙側疝修補術[圖2]。

圖2

埠位置：（A）10毫米攝像頭埠。 （B）右手工作口（5毫米）。 （C）左手工作埠（5毫米）。 （D）用於吹入CO2°的氣管

然後使用兩個標準腹腔鏡解剖器以與標準腹腔鏡TEP修復相同的方式進行解剖。 TEP，解剖和修復的原則基本相同，必須遵循以避免對膀胱，血管，神經和脊髓結構造成傷害。識別恥骨聯合併解剖無乳暈組織，並向下推動膀胱。確定下腹壁血管，在血管的側面產生空間並繼續向內側直至識別出臍結構。腹膜前空間橫向朝向髂前上棘清除。簾線結構的頂層化達到最佳距離。直疝（如果存在的話）通過對假囊的輕微牽引而減少。斜疝疝囊與精索一起被發現，並立即向其頭側[圖3]。在精索內，通常輸精管位於內側，精索血管位於側面，兩者均通過內環合併。斜疝囊切除所有弔帶纖維，並通過輕柔的牽引和解剖從內環減少。如果囊太長或太大，它可以被隔離，僅在內環之外分開，並用聚丙烯環封閉。將囊的遠端保持敞開以避免形成鞘膜積液。將腹膜儘可能地推回腹腔。尺寸為18cm×12cm的聚丙烯網（Trulene，Sutures India Pvt Ltd，Bangalore，India）相應地在內側進行膀胱切割並從10mm套管針引入[圖4]。將網狀物定位在Fruchaud的myopectineal孔口上[圖5]並使用1-0 prolene通過體內方式固定到Cooper韌帶上。如果存在雙側腹股溝疝，則在另一側進行類似的解剖。一旦網狀物就位，在直視下發生放氣，患者仰卧15°。現在，直腸鞘閉合，中斷的尼龍1號縫合線。用2.0Vicryl封閉皮下層，用4.0Monocryl皮下封閉皮膚[圖6]。需要注意的一點是，如果皮膚切口略小或手術需要很長時間，那麼皮膚邊緣（通常是下緣）往往會缺血，然後必須將其切除以防止傷口癒合不良和潛在感染。然後用SteriStrips（3M，Minneapolis，USA）和Opsite（Smith和Nephew，London，UK）對傷口進行修整。患者通常在4小時後口服，第二天出院。

圖3

解剖疝囊

圖4

通過10毫米相機埠引入網格

圖5

將網狀物固定在Cooper韌帶上

圖6

埠點關閉，最終疤痕

失去三角測量的獨特挑戰

必須修改解剖技術以使用SIMPLE實現安全和有效的TEP修復。由於所有三個儀器都在同一個埠，因此可能會發生這些儀器的衝突，特別是如果使用正常的10 mm示波器。兩個最重要的操作首先是「內聯」解剖，即一個解剖器械推開而另一個將器械拉出。這種操作尤其可用於減少臍的斜疝囊或脂肪瘤。第二個重要的操作是「垂直」解剖技術，其中解剖器械在腹腔鏡的任一側沿相反方向垂直移動。這對於解剖橫向空間尤其有用。仍然可以使用正常的「水平」解剖技術，但由於儀器的衝突，這是有限的，一次以毫米為單位實現精細結構的解剖。

結果

在研究期間，共有122名腹股溝疝患者符合納入標準。其中，40名患者接受了S-TEP手術（S-TEP組），82名患者接受了C-TEP疝修補術（C-TEP組）。為了比較手術結果和美容效果，S-TEP組的36名患者可以與36名接受C-TEP的患者在相同的基礎上進行匹配。兩組患者的臨床特徵無統計學差異[表1]。由於疝氣的類型和側面是大小寫匹配的，因此雙臂均相同。在總共72名患者中，該研究有39種直接類型和33種間接類型，其中24種是單側的。就手術結果而言[表2]，單側和雙側疝修復的S-TEP手術平均持續時間明顯長於傳統對應物（C-TEP）（P = 0.001）。

表格1

兩個治療組的人口統計學變數比較（n = 72）

表2

術中結局特徵（n = 72）

兩組的平均失血量相當（P = 0.2）。在兩個治療組之間評估了各種併發症，如血管損傷，腹膜撕裂，臍和神經損傷。最常見的術中併發症是腹膜撕裂，但兩組之間無顯著差異（P = 0.53）。 2例C-TEP組（5.5％）和4例S-TEP組（11.1％）觀察到血管損傷（下腹壁動脈），無顯著性差異（P = 0.45）。兩組中均未發生索或神經損傷。在S-TEP組中，2名（5.5％）患者轉為常規腹腔鏡檢查，但沒有任何開放轉換。

術後參數

術後疼痛在術後第0天，第1天，出院前評估，在第一次隨訪期間在OPD中評估POD 7。在比較兩個治療組時，S-TEP組的平均疼痛評分（VAS）在最初時顯著較高，但在第7天時相似[表3]。

表3

術後結果（n = 72）

術後併發症

觀察到的最常見的術後併發症是血清腫。 兩組均無患者發生埠部位血腫，皮瓣壞死，SSI或肛門部位疝。 在1年的隨訪中，兩組均未出現疝氣複發。 治療相關併發症的任一疾病組都沒有再入院。 S-TEP在美容效果方面得分更高，直到6個月，之後差異變得微不足道[圖1]。

圖表1

術後期間美容評分的變化（n = 72）單切口腹腔鏡手術完全腹膜外疝修補常規完全腹膜外疝修補術

討論

自20世紀90年代早期描述腹腔鏡腹股溝疝修補術以來，這種技術已經廣泛傳播並經歷了實質性的變化。[6]微創手術旨在提供外科疾病的有效治療，同時降低與通路相關的發病率。 SILS是不斷尋求越來越少侵入性方法的結果，儘管它似乎是一種複雜的技術。 SILS有可能為患者提供改善的美容，減輕疼痛和僅僅單個傷口的更高滿意度。[7] SILS不需要在外部進行三角測量，因此可以創建一個小的，孤立的進入腹部的端，用於腹股溝疝修補術。在本研究中，單側和雙側疝的手術時間兩個治療組之間存在顯著差異（P = 0.001）。大多數研究報告初始較長的手術時間，在學習曲線和經驗已達到[3,5]後趨於改善，但由於使用傳統的剛性腹腔鏡手術創造了符合人體工程學挑戰的手術區域，因此仍將比C-TEP更多。

腹膜撕裂是作者研究中最常見的術中併發症（S-TEP-11.1％，C-TEP-8.3％，P = 0.45），與Tsai等人的研究相當。有人報告了8％的腹膜撕裂。 S-TEP中的兩名（5.5％）患者轉為C-TEP修復（P = 0.2）。然而，來自任何一組的患者均未轉為開放手術。巴克利等人[8] SILS組的轉化率為3.8％。作者研究中的住院時間與其他地方發表的數據相當。[9,10]血腫是本研究中唯一的術後併發症，其發生率與觀察文獻相當，Wakasugi等[11]報告血清腫發生率為11％，Wijerathne等[10]血清腫瘤發生率為7.7％。在這項研究中，術中併發症，例如臍帶結構和髂血管損傷以及術後併發症如急性尿瀦留，網狀感染，缺血性睾丸炎，疝複發和慢性疼痛，均未在任何受試者中觀察到。隨訪期為12個月。術後即刻沒有埠部位SSI或血腫的情況，並且在12個月的隨訪中沒有埠部位疝氣的情況。作者的研究結果與Tran [12]的研究結果相當，他們報告沒有術中或術後併發症，患者滿意度評分高。

在比較兩個治療組時，在POD 0和1時，S-TEP組的平均疼痛評分（VAS）顯著更高。但是，在POD 7，各組之間沒有顯著差異，可能歸因於更大的切口。步。 Lo等人的Meta分析[13]四項研究使用視覺模擬量表評估術後第7天的術後疼痛[4,5,9,10]，並未顯示出顯著差異。 Wakasugi等人的類似文章[11] SILS-TEP修復術與手術後3個月術後疼痛評分的傳統TEP修復相當。研究報告SILS-TEP後疼痛減輕也存在，強調了在SILS-TEP期間減少皮膚切口數量的重要性。[9]雖然假設使用較少的埠和較短的總皮膚切口長度會減少術後疼痛，但大多數患者抱怨腹股溝淋巴結清掃區而不是插入後部位的疼痛，以及腹股溝淋巴結清掃區域。兩組是一樣的。作者的研究顯示，兩組術後第7天的VAS評分無顯著差異。

該研究在術後1周，6周和6個月使用VAS評分分析了美容評分。在手術後1周，與C-TEP相比，S-TEP組的美容效果顯著更好（S-TEP-6.0±0.2，C-TEP-5.4±0.5，P = 0.001）。儘管兩個治療組均有令人滿意的瘢痕（即評分優於5），但與C-TEP相比，S-TEP組在6周時的美容效果明顯更好（S-TEP - 7.7±0.65，C-TEP - 6.9±0.82 ，P = 0.001）。但在6個月時，兩個治療組的瘢痕高度可接受（即VAS評分超過9）（S-TEP - 9.6±0.4，C-TEP - 9.5±0.5，P = 0.4），差異S-TEP消退最初提供。 Tsai等人[9]表明，SILS確實減少了皮膚切口的數量和總和。遺憾的是，這一優勢並未通過患者報告的問卷證實，儘管一些隨機試驗證實了這種優勢。[14,15]最近一項研究比較了患者報告的身體形象和美容，其中接受了SILS，腹腔鏡檢查的患者，或者開放手術表明，查看替代疤痕的照片可能會極大地影響滿意度。[16]換句話說，如果沒有替代的瘢痕比較，自我報告的問卷可能無法顯示SILS的任何美容優勢。

在SILS中，存在技術難度，例如失去三角測量，儀器聚集，由於緊密放置的套管針導致非常窄的工作角，導致學習曲線的持續時間增加。[7]然而，新型埠，「在線」望遠鏡，新一代鉸接式儀器通過提供偽或交叉三角測量克服了這些限制，[17]但這些複雜的儀器增加了手術成本並增加了患者的經濟負擔，因此對於資源匱乏的患者而言，SILS的實際適用性和益處仍然遙不可及。為了避免這種危機，作者一直使用常規腹腔鏡器械進行單切口多孔腹腔鏡手術（SIMPLE），從而避免了特殊埠和器械的成本。

在像印度這樣對成本敏感的國家，它可以顯著節省不使用專門的港口和工具。每個特殊埠的成本在35,000盧比/盧比到75,000盧比之間，最終以更高的程序成本傳輸。在當今世界，沒有一個國家沒有受到經濟衰退和醫療保健相關資金限制的影響，它可能有助於節省寶貴的資源以便更好地利用。在作者的研究中，使用常規腹腔鏡儀器的S-TEP組的成本與傳統組（C-TEP）沒有統計學差異，同時不影響患者的安全性。但是，使用專用埠和鉸接儀器時的實際成本要高得多。很少有初步報告令人鼓舞。但是，關於這一概念的具體數據仍然很少。[18]這些結果與某些已發表的研究相似[18,19,20]使用傳統腹腔鏡器械治療SILS的轉換率或手術後併發症沒有增加，相反，它可以大大降低成本並確保即使在資源貧乏的環境中，也將SILS作為一種護理標準進行開發。

最後，對於這種類型的方法沒有真正的禁忌症，與傳統腹腔鏡方法可能存在的方法相同。然而，即使對於傳統的腹腔鏡手術也存在困難的病例，例如大型腹股溝疝，並不是這種新型SILS方法的最佳病例，因為使用傳統器械在減少疝氣方面牽引力有限囊，從而成為一個非常複雜的手術。對於這些病例，建議使用傳統的腹腔鏡方法。另一方面，在女性中使用SILS可能是一個很好的適應症，因為通常它們具有較小的疝氣，並且具有高度滿意度的美容效果。

雖然無法客觀地分析執行一次訪問的難易程度，但SIMPLE腹腔鏡手術的較高學習曲線要??求和外科醫生的壓力可以從較高的手術時間推斷出來。考慮到在本中心進行本研究的病例數量和充足的技術專業知識，建議避免採用SIMPLE方法，特別是在職業生涯的初始階段。由於對單一切口手術的需求在未來一段時間內可能會增加，鑒於感知到的美容效益，外科聯誼會有責任教育患者實際結果，但與此同時，外科醫生應該熟悉這一進展技術，特別是單切口，多埠技術，允許通過常規儀器完成手術，減少對特殊埠的需求，並且可以在一定程度上改善角度，從而減少外科醫生的掙扎，從而最終影響患者相關結果。

結論

單個切口方法在通過VAS評分在1個月末測量的美容和疼痛方面沒有任何優勢。與腹腔鏡手術相比，修改後的SILS（SIMPLE）手術費用更高，但不需要特殊的儀器，差異主要在於手術時間的增加。其他各種次要結果，如術後疼痛（VAS），失血，併發症，轉換和住院時間沒有顯示任何統計學上的顯著差異。如果外科醫生充分了解腹股溝解剖結構並熟練掌握腹腔鏡手術技術，則可以安全地使用單TEP。