多學科協作模式下炎症性腸病的診治

炎症性腸病（IBD）是一種慢性、非可治癒性疾病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。IBD的病因和發病機制尚不明確，由於其病情反覆，遷延不愈，可出現腸瘺、腸梗阻、消化道大出血等併發症，是臨床工作中的難點之一。近年來，IBD的發病率在世界範圍內呈逐漸升高的趨勢。我國雖然是IBD的低發區，但隨著生活環境、飲食結構的改變以及診斷水平的提高，我國IBD的發病率迅速增長，形勢較為嚴峻。IBD的診斷相對困難，傳統醫療模式下，其總體療效欠佳，且容易造成醫療資源浪費。近年來，隨著國際上"多學科協作"（multidisciplinary team，MDT）模式的建立與發展，IBD的診治已不是"個人明智的決策"，而成為了"群體智慧的結晶"。如何在新的診療模式下開展IBD的診治，國內外相關研究並不多見。本文將結合筆者的經驗及新近文獻，探討在多學科協作模式下IBD的診治。

MDT診治的優勢

IBD的診治過程中常常涉及消化內科、放射科、胃腸外科、營養科、精神科和護理等多個學科，在當前診療模式下，以有限的單一專科知識來分析整體複雜的病情，難免會導致錯誤的處理。患者常常需往返多個學科間就診，不僅延誤疾病診治，而且可能重複檢查，增加患者經濟負擔。MDT有效地解決上述問題。MDT不同於學科間會診，學科間會診常臨時提出，會診人員不固定且能力不均一，不能形成有效協作。MDT為人員相對固定的團隊協作，團隊成員具備較高的專業能力，能夠發揮集體智慧，及時為患者提供最佳診療方案。開展MDT，不僅能提高診治效率和療效，而且能最大限度利用醫療資源。MDT討論會對整個團隊來說，可以及時複習相關文獻，更新知識結構，也是一種有效的繼續教育和共同學習方法。

MDT模式下IBD的診斷

IBD的診斷缺乏"金標準"，主要結合臨床表現、內鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和非感染性結腸炎的基礎上進行。IBD的診斷應包括病變類型、病變範圍、疾病活動嚴重程度及是否存在合併症等。雖然國內外都制定了IBD的診療指南或共識，但臨床實踐中碰到的問題更加複雜。國內文獻報道UC和CD的漏診率分別為32.1%和60.4%。不同於西方國家主要是UC和CD間的鑒別，我國IBD主要與感染性腸炎鑒別，尤其是活動期UC與感染性結腸炎的鑒別。我國UC誤診為感染性結腸炎發生率為21.6%。我國是結核病高發國家，腸結核與回結腸型CD的鑒別診斷有時非常困難。同時，IBD與非感染性腸炎，如白塞病、腸道淋巴瘤、缺血性腸炎、放射性腸炎和顯微鏡下結腸炎等疾病的臨床表現相似，鑒別亦有一定難度。另外，CD的纖維性狹窄和炎性狹窄的治療方式完全不同，但兩者臨床表現類似。在同一患者，甚至同一腸段中，兩者可以共存，鑒別十分困難。面對如此複雜的疾病，靠單一學科的力量做出診斷顯然不足。MDT改變了這種狀況。MDT模式下IBD的診斷應重視以下幾個方面：

1.病史詢問和體格檢查：

IBD的臨床癥狀雖然不具有特異性，但也有一定特點，如主要發生在18~35歲的青壯年，臨床表現為持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛、體質量減輕及一些腸外癥狀。體格檢查需特別注意營養狀態、腹部、肛周和會陰檢查及直腸指檢。對於疑診IBD的患者，建議由MDT團隊專人負責詢問病史和體格檢查，並安排進一步的檢查。

2.實驗室檢查：

完善的實驗室檢查為患者營養狀況的評估提供重要指標，同時有助於IBD診治。除常規檢查外，還應根據患者實際情況，進行糞便鈣衛蛋白檢測、巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT）基因型測定、生物製劑血葯濃度及抗藥抗體檢測等。IBD常需與感染性腸炎、阿米巴腸病、血吸蟲病等相鑒別，因此，共識意見中強調糞便常規檢查和培養不少於3次，同時還應根據流行病學特點，完善相關檢查，以有助於鑒別診斷。

3.內鏡、病理和影像學檢查：

內鏡及病理檢查是IBD診斷的主要依據。對於疑診IBD患者，應常規完善內鏡檢查。對病變腸段的全層觀察需藉助影像學檢查，特別是CD患者，無論結腸鏡檢查結果如何，均需選擇相關影像學檢查，以明確小腸和上消化道的累及情況。CT或MR腸道造影是評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查。

收集患者臨床資料後，MDT團隊對患者進行綜合評估和完整診斷，制定個體化的治療方案。對高度疑診IBD的患者，可選擇診斷性治療，密切隨訪，及時進行病情再評估和鑒別診斷。

MDT模式下IBD的治療

針對IBD的不同類型、不同時期、是否存在併發症、患者的營養狀況和精神狀態，所採取的治療措施不同。如CD患者的腸道炎性狹窄，治療以誘導緩解為主；纖維性狹窄，治療以內鏡或手術為主。有手術指征的UC患者，手術切除其靶器官，UC可以"治癒"。營養支持和心理治療在IBD治療中的作用也越來越受到重視，並為此制定了專家共識。MDT模式可為患者制定合理的個體化綜合治療方案，是當前醫療環境下最適合IBD的診療模式。MDT模式下IBD的治療需注意以下幾個方面。

1.藥物治療：

藥物治療是IBD的主要治療手段。目前臨床常用的藥物包括糖皮質激素、氨基水楊酸製劑、免疫抑製劑和生物製劑。藥物的選擇需要根據患者的病變類型、病變部位及疾病嚴重程度而定，同時還要考慮藥物療效與不良反應之間的平衡，患者既往治療對藥物的反應情況，腸外表現及是否存在併發症，最後還需參考患者本人意願。傳統模式下，藥物的選擇主要為"升階梯"治療，當前則提倡"降階梯"治療。降階梯治療則提倡早期積極應用生物製劑治療，即對於新發的、診斷明確的患者，儘早使用生物製劑治療，以期改變疾病的自然病程，減少患者對糖皮質激素的依賴，最終降低住院率和手術率，避免糖皮素激素及其不良反應。但受限於生物製劑的高昂價格，我國絕大部分患者難以承擔，限制其臨床開展。

2.營養支持治療：

營養支持治療是IBD治療中的一個重要組成部分，具有很強專業性，也是臨床中容易被忽略的部分。營養不良的表現形式多種多樣，其中以蛋白質能量型營養不良多見，表現為消瘦和體質量下降，疾病後期也可呈現為混合型營養不良。另外，微量元素和維生素缺乏很常見，活動期和緩解期患者均可發生，病程長者尤其明顯。在MDT模式下，由專門的營養團隊負責患者診療全程中的營養支持治療，是提高IBD總體療效的有效手段。筆者曾報道1例30年UC病史伴不全腸梗阻患者，行迴腸末段造口以解除腸梗阻癥狀，然後行腸內外營養治療，再擇期行腹腔鏡下IPAA術，結腸手術標本病理檢查提示UC伴有癌變，患者恢復良好。

3.手術治療：

外科手術無法根治CD，但仍是目前治療CD不可缺少的重要手段。絕大多數CD患者需接受至少1次手術治療，90%以上的回結腸型CD患者需要手術治療。目前手術治療用於出現併發症或內科治療無效的患者。CD手術治療的主要適應證包括內科治療無效、纖維性狹窄伴消化道梗阻、消化道穿孔、膿腫形成、出血、癌變、腸內外瘺、內科治療效果差的瘺管、兒童生長遲滯、頑固性感染、激素或其他藥物治療出現嚴重的併發症等。常見的手術方式包括腸段切除、狹窄成型術、病變腸段曠置術和常見肛周疾病手術等。具體手術方式的選擇應根據患者的病變類型、病變部位、營養狀況及一般情況而定。因術後複發率高，總體手術切除範圍傾向保守，採取控制性手術原則。對CD合併腹腔膿腫的患者，建議先聯合應用抗生素控制感染，或經皮穿刺引流、經手術行腹腔膿腫引流，同時改善患者營養狀況，延期行病變腸段切除術。上消化道CD的診治越來越受重視，多點活檢有助於診斷。

20%~30%的UC患者須接受手術治療。UC手術治療絕對指征包括大出血、穿孔、癌變及高度懷疑癌變。UC的相對手術指征包括積極內科治療無效的重度UC，內科治療療效不佳和（或）藥物不良反應已嚴重影響生存質量者。UC的手術方式目前相對成熟，全結直腸切除加迴腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是擇期UC患者的首選手術方式；急性重症UC通常行結腸次全切除加迴腸末端造口。

近年來，腹腔鏡手術和加速康復外科理念逐步被引入到IBD的外科治療中，效果良好。目前我國只有少數大型醫療機構開展了相關技術。筆者認為，這2項技術在IBD外科治療中將佔有重要地位，是未來的發展趨勢。

UC患者行全結腸切除後，因將"靶器官"切除，術後無需藥物治療；行部分結腸切除後患者，仍需到內科接受治療和隨診。CD患者手術後應儘早開展MDT診治，維持治療，減少複發和再次手術概率。

展望

隨著傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，組建多學科協作IBD團隊，倡導相關專業密切協作和患者的全程固定團隊管理模式，是目前提高IBD總體診療水平的有效手段，值得在臨床中推廣和應用。

作者：房志學 等

來源：中華炎性腸病雜誌, 2018,2(4) : 314-316.

轉自：中華醫學網

關注消化界，海量專業知識等你！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！