阜外醫院疑難病例：當「鏡面心」合併永存左上腔經右側上腔靜脈要裝起搏器

臨床上會遇到各種患者，比如不同尋常的右位心患者。

阜外醫院張澍、丁立剛等遇到的一例病態竇房結綜合征患者，就是有一顆罕見的「鏡面心」同時合併永存左上腔靜脈（PLSVC）。

患者是一位52歲的女性患者，乏力、頭暈半年入院。經查診斷為心律失常、病態竇房結綜合征，竇性停搏，右位心。遂擇期行雙腔永久起搏器植入術。

因患者為右位心，決定穿刺右側鎖骨下靜脈，經右位心的左側上腔靜脈植入起搏器。

手術過程中送導絲入左側上腔靜脈時發現導絲走形異常，反覆嘗試應用導絲不能進入右位心臟左側上腔靜脈，後經右位心臟右側上腔靜脈、冠狀靜脈竇入右心房，最後入下腔靜脈。

患者為右位心，合併永存左上腔靜脈，經左側上腔靜脈植入起搏器導線相對容易，但導絲無法進入左側上腔靜脈，且右側已行鎖骨下囊袋切口，故嘗試通過右側永存上腔靜脈經冠狀靜脈竇植入心房和心室電極。

經右側鎖骨下靜脈送入心房及心室電極，將引導鋼絲預製大「C」彎曲，然後送入心室導線腔內頭端，順時針方向旋轉導絲及心室電極，使其通過右心房跨過三尖瓣反向進入右心室流出道，然後緩慢回撤至心室腔，向右側推送導線及鋼絲至右心室中間隔部位，通過右前斜位證實導線指向間隔側，然後旋轉螺旋電極植入右心室中間隔。

測試心室起搏閾值 0.5 V，感知 17 mV，阻抗1 130 歐姆。將預製「C」形彎曲的心房鋼絲導線插入心房主動電極，經永存上腔靜脈擴張的冠狀竇口送入右心房，向上推送電極導線及鋼絲並順鐘向旋轉至右心耳側，旋轉螺旋電極固定，測試心房起搏閾值 0.8 V，感知 3.4 mV，阻抗 1 000 歐姆。

固定兩根電極，分離皮下組織並製作起搏器囊袋，再次測試閾值穩定後連接起搏器並植入囊袋內，逐層縫合皮下組織及皮膚（圖 1~4）。

討論

患者通過右位心的右側上腔靜脈，相當於左位心臟的永存左上腔植入雙腔永久起搏器電極導線。

其中最主要的挑戰在於如何將右心室電極，經過擴大的冠狀靜脈竇口跨過三尖瓣反向送入位於胸腔右側的右心室。此時需要預先將導引鋼絲做成大的「C」形彎曲，確認導線頭端垂直右心室間隔部才能旋轉擰入主動電極，防止誤放在遊離壁。

需要指出的是，右位心合併永存左上腔的患者在植入永久起搏器電極時採用左側植入相對簡單，因此如果右側植入失敗可以考慮經左側鎖骨下靜脈重新植入。

對於植入術中導絲走形異常的患者，建議行血管造影明確靜脈走形，從而提高手術的成功率，對於植入失敗的患者還可選擇經胸心外膜起搏術。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！