外側髖關節痛，滑囊炎？綜合征？還是肌腱病？

Sian Smale 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

臀肌肌腱病（Tendinopathy）正成為一個流行的名詞，之前可能認為的炎症機制正退出歷史舞台，取而代之的是一種應力性損傷機制。本文以2個篇幅的內容介紹目前學界對於肌腱病的最新研究，最新看法和推薦治療方案。今天的主要內容包括：

1.肌腱病的舊有觀點及轉變

2.最新臨床研究解析：入選標準，排除標準，診斷標準

3.臨床測試

4.研究發現

正文

在2009年，在學界出現一股研究肌腱病生理學的熱潮，其中最有名的文章是Jill Cook和Purdam發表的《Is tendon pathology a continuum model?》。在這篇文章中，Cook和Purdan徹底改變了我們對肌腱病的原有看法，對於肌腱為什麼會發生病理變化以及疼痛的產生都有了新的觀點。

Jill Cook

Jill Cook是澳大利亞La Trobe大學運動醫學研究中心的肌骨學教授。研究領域包括運動醫學和肌腱損傷。2000年獲得博士學位後，專註於肌腱病理學，治療方法和風險因素評估的研究。Jill在從事肌腱病臨床診療的同時，在澳大利亞和全球範圍內舉辦各類研討班，並廣受好評。

從那時起，術語「Tendinopathy（肌腱病）」一詞的使用頻率越來越高。臨床醫生和患者都正在接受肌腱病不是炎症，而是擠壓應力（compression）導致的分子介導的肌腱組織內部病變過程（Cook & Purdam., 2012）。隨著研究的深入，學者們開始探討不同位置和功能的肌腱，其病變表現是否也有不同。然而，更多的研究都集中在髕骨肌腱病和足跟肌腱病，關於臀肌肌腱病的研究成果則相對較少（圖1）。

圖1 臀肌示意圖

在過去，外側髖關節痛（Lateral hip pain）通常是指股骨轉子滑囊炎（Trochanteric Bursitis），現在則更多的被認為和臀肌肌腱病（Gluteal tendinopathy）有關(Grimaldi & Fearson., 2015)，更確切的說是和臀中肌肌腱病相關。因此，外側髖關節痛經歷了從股骨轉子滑囊炎到大轉子疼痛綜合征再到臀肌肌腱病的轉變。我們也看到越來越多已經發表的臨床研究正對這類疾病的定義以及當前的治療方法進行探討。

最近看到Mellor, Bennel和Grimaldi et al(2018)在BMJ雜誌上發表的關於治療肌腱病3種有效方法的研究（圖2），讓人非常振奮。該研究是第一個評估肌腱應力患者教育加上肌腱病不同階段的特定練習策略(EDX)與僅皮質類固醇注射(CSI)策略與先不干預等等看策略（WS)等三種不同策略對臀肌肌腱病疼痛和功能影響的隨機對照研究。該小組對於外側髖關節疼痛和髖關節肌肉的研究已經持續數年之久，負有盛名。

圖2 三種方法的比較

我們先看一下關於外側髖關節疼痛的現有觀點：

1.皮質類固醇注射作為治療肌腱病的常用方法，短期療效尚可，但缺乏長期療效。

2.運動練習經常被推薦用於肌腱病治療，但仍缺乏針對臀肌肌腱病的隨機臨床研究。

該研究（Mellor,Bennel,Grimaldi et al., 2018)的方案設計始於2016年，包括下面幾個要點：

入選標準（Mellor & Grimaldi., 2016, p.4）：

1）外側髖關節疼痛，疼痛以股骨大轉子處最為嚴重，至少已持續3個月

年齡35-70歲

2）每周中，大多數天的疼痛強度平均為4分（10分制）

3）大轉子處壓痛明顯

4）在以下五個診斷性測試中至少有一項可誘發疼痛

• FABER測試（Flexion, Abduction and External Rotation,視頻1）；

  視頻1 FABER test

• 在FABER時進行靜態肌肉收縮；

• FADER測試（Flexion, Adduction and External Rotation，視頻2）；

  視頻2 FADER-R test

• 內收測試；

• 內收位靜態肌肉收縮測試或者單腿站立測試

5）MRI顯示肌腱病變

排除標準：

1）排除外側髖關節疼痛的其它原因或者其它牽涉性痛。患者要求雙側髖關節和膝關節屈曲均超過90度，雙側膝關節完全伸直以及髖關節Quadrant測試陰性（視頻3）。

視頻3 Quadrant test

2）患者在前屈至膝蓋水平時，其疼痛程度在疼痛視覺模擬評分系統中（VAS，Visual Analogue Scale）應小於2分（總分10分）以及下蹲時髖關節屈曲至少超過60度。

3）外側髖關節疼痛和髖關節炎（OA, osteoarthritis）的最大鑒別點在於前者能夠前傾完成穿鞋穿襪動作而不受外側髖關節疼痛的影響，而在後者，該動作通常受限(Fearson & Scarvell., 2013)。

測量結果的方法：包括Global rating scale， VISA-G調查問卷，VAS，PSFS，髖關節外展MMT，疼痛災難化評分（catastrophization）以及自我效能量表。

診斷標準:

MRI是診斷的重要依據，然後結合體格檢查，最終確定肌腱的病理性改變以及確診臀肌肌腱病。

使用一組臨床測試方法而不是單個測試方法對於提高臀肌肌腱病臨床測試的有效性至關重要。常用的臨床測試方法如下：

1.在臀肌肌腱附著的大轉子處壓痛明顯。

2.疼痛或者陽性發現至少包含以下一項：

1）被動FADER測試：該測試可以使臀肌肌腱處於擠壓（compression）應力狀態。

2）FADER至終末位（EOR，End of Range即FADER-R）時進行靜態肌肉測試（即等長抗阻內旋動作）：該測試在髖關節屈曲90度位行抗阻內旋，臀中肌和臀小肌等長收縮使得肌腱處於更進一步的擠壓應力之下。

3）FABER：該測試使得臀肌肌腱處在拉伸應力之下

4）側躺時髖關節被動內收：使得臀肌肌腱處於擠壓應力之下

5）內收位抗阻外展（ADD-R）：這種內收位的主動外展使得已經受到擠壓（compression）應力的肌腱又額外承受拉伸應力（Tensile）。

6）單腿站立測試（SLS， Single leg stand）：患者側立於牆邊，外側腿單腿站立，用一根手指支在牆上保持平衡，持續30秒。

上述方法被認為是臀肌肌腱病的疼痛激發測試。即使有些是被動ROM或力量或平衡測試，但在外側髖關節疼痛患者中通常存在此類陽性表現(Mellor, et al., 2018, p.3)。需注意的是，這些臨床測試都有其自身的敏感性和特異性(Grimaldi, Mellor, et al., 2017)。

研究發現：

• 髖關節壓痛伴至少一項疼痛激發測試陽性，則顯著增加MRI確診為臀肌病的可能性。事實上，髖關節壓痛伴單腿站立測試（SLS， Single leg stand）的特異性最高(Grimaldi, Mellor, et al., 2017)。

• 這些測試(SLS, FADER-R & Add-R)外加肌肉收縮對於臀肌肌腱病的診斷更為有用，因為此時，臀肌肌腱不僅承受拉伸應力而且承受擠壓應力。

未完待續......

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