NOTES新發展與新NOTES
本文來源：中華消化內鏡雜誌, 2018,35(9) : 609-610.
經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指內鏡經過食管、胃、直腸或者陰道等人體自然腔道進入胸腔或腹腔內進行診斷和治療的手術。自2004年Kalloo等於豬模型上實施了首例經胃腹腔探查術開始，迄今已有十餘年的歷史，期間NOTES經歷了最初的研究熱潮和現在的默默無聞。目前NOTES發展緩慢，無論從文章發表、器械研發還是學術關注度上都全面降溫，NOTES的發展遇到了很大的瓶頸。而與此同時，以ESD、EUS為代表的消化內鏡技術卻經歷了發展最快的時期。人們不禁要問：NOTES有無價值？NOTES的發展方向在哪裡？
2009年，長海醫院順利實施了世界首例經胃肝囊腫開窗術。術後患者的表現就如同現在熟悉的ESD穿孔內鏡修補術後一樣，無腹痛、無明顯不適，術後很快康復出院。與此同時國內外也相繼報道了經陰道膽囊切除術、經胃闌尾切除術等諸多術式。這些NOTES的開展給了消化內鏡醫師很多啟示。此例經胃肝囊腫開窗術無外科醫師的輔助，內鏡醫師成為腹腔手術的主刀。同時未使用任何輔助器械，是真正意義上的純NOTES。以往開展的NOTES多為腹腔探查，是診斷性NOTES，而此例NOTES是治療性手術，說明NOTES不但可以診斷，還能夠完成一定難度的治療。這些NOTES的開展確實給內鏡醫師帶來了極大的自信心，開拓了視野，消除了對消化道穿孔的恐懼，培養了內鏡醫師的創新精神和習慣，同時也逐步擴大了內鏡醫師的診療範圍。初期NOTES的開展對之後內鏡手術的發展起到了巨大推動作用。這是NOTES的功績。
NOTES如此吸引人是因為其有很多獨特的優點。
(1)皮膚無疤痕，不影響美容美觀。美容美觀是減少心理應激，減少心理創傷非常重要的因素。但NOTES不僅僅是美容手術，美容只是NOTES其中的一個優點。如果單純追求美容，放棄安全、微創，則有捨本逐末的傾向。
(2)NOTES創傷小。NOTES的手術通路是選擇離病灶最近、破壞組織最少的部位進行的，同時使用內鏡可以精確暴露組織結構，精細地進行切開閉合。比如經胃胰腺膿腫清創術，僅需切開胃壁，就可到達病變組織進行手術。微創是NOTES最大的優勢。
(3)NOTES無疼痛。因NOTES是經自然腔道，切割燒灼時患者無疼痛感。在術前無疼痛可以降低患者的心理負擔和應激，在術中無疼痛可以降低鎮痛及麻醉深度，在術後無疼痛患者可以儘快咳嗽、翻身及下地活動，既可減少心理壓力，又可減少墜積性肺炎、褥瘡等併發症。無疼痛是NOTES獨特的優勢。(4)對胰腺、胃後壁疾病等建立手術路徑短，操作方便，手術時間短。(5)沒有常規手術的皮膚切口，避免了傳統手術的皮膚傷口感染、疝、瘢痕、慢性疼痛等併發症。(6)減輕麻醉深度、大大降低麻醉風險，康復時間明顯縮短，更有利於重度肥胖及重度衰弱患者。
NOTES雖然有很多優勢，但也面臨著許多困難和挑戰。2006年ASGE發表了NOTES白皮書，指出了NOTES面臨的困難和發展的方向。因受技術及器械的限制，2012年之後NOTES發展緩慢。
當前很多內鏡醫師經常糾結於所做的工作是否是NOTES，一些因不符合NOTES的定義而放棄，還有一些面臨諸多問題而知難不進。所以目前看來，為NOTES而做NOTES是沒有前途的。當前NOTES在某些方面、某個階段已經嚴重阻礙了內鏡技術的發展，這是NOTES的過。
在此需要廣大內鏡醫師思考一下，NOTES到底是一個什麼樣的手術，其本質是什麼？如果把人體比作一棟結構複雜的大廈，當內部出現故障需要修理時，傳統外科要把故障點前面的所有牆都拆掉(切開)才能到達手術部位。腹腔鏡好一些，可以把前面的每一面牆都打個洞找到故障點。而NOTES是沿著走廊樓梯、煙筒管道，到達離故障點最近的位置後，僅需破壞很少的結構即可到達目標部位進行處理。所以NOTES的根本優勢是體現在建立手術通路上，其本質之一是具有最短的手術通路。越是傳統外科和腹腔鏡建立手術通路困難的部位，越能體現NOTES的優勢，比如胰腺和胃後壁疾病。NOTES之所以可以建立最短手術通路的重要因素是使用內鏡，尤其是軟式內鏡。內鏡可以沿自然腔道彎曲前行到達手術部位，同時具備照明、吸引和手術器械通道，顯示清晰，操作準確。所以使用內鏡進行手術也是NOTES的本質之一。人體自然腔道是一條四通八達的管道，內鏡醫師要充分利用好這條天然的檢修管道。
NOTES的本質是建立最短的手術通路和使用內鏡，而不必要求經哪種自然腔道和是否進入胸腹腔進行手術，因此只要符合這兩條最根本的條件都可以歸為NOTES的範疇，這與傳統NOTES有較大的區別，稱之為新NOTES。
近年來隨著內鏡診療操作手術的飛速發展，出現了很多新的術式和新的應用，如經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)、內鏡經黏膜下隧道切除術(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)、經口幽門肌切開術(peroralpyloromyotomy，POP)、內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)、內鏡逆行性闌尾炎治療(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT)、內鏡超聲引導下膽囊穿刺引流術(EUS-guild gallbladder drainage)等，這些內鏡手術完全符合建立最短的手術通路和使用內鏡兩條基本條件，因此都可稱為新NOTES。新NOTES是對傳統NOTES的總結和提煉，也是完善和擴充，更是深層次研究和未來發展的方向和指導。
按照新NOTES的理論體系，可以將現有的內鏡手術進行歸納分類。
按照手術部位可以分為3大類NOTES：
(1) 黏膜內空間新NOTES，包括ERCP、EUS、ESD和ERAT，都是內鏡在黏膜腔內進行操作。
(2) 消化道管壁空間(第三空間)新NOTES，主要是基於ESD技術的新NOTES，包括POEM、POP、STER、EFTR等，主要手術空間是黏膜下層。黏膜下層空間並不是一個自然空間，而是由內鏡透明帽撐起的人造手術空間，為了區別於自然的黏膜腔和漿膜腔，也可稱之為第三空間。
(3) 漿膜外空間新NOTES，主要是基於EUS技術的新NOTES，主要包括胰腺假性囊腫引流術，膽胰管穿刺造影及引流術，膽囊穿刺引流術、取石術，腹腔神經叢阻滯術，胰腺癌標記粒子、放射性粒子植入術等。另外傳統的NOTES都可歸為此類，包括經自然腔道胃腸吻合術、肝囊腫開窗引流術、腹腔探查術、膽囊切除術、膽囊切開取石術及縱隔病變治療術等。
新NOTES與傳統外科手術的基本原則有較大的不同，如傳統外科對無菌術的要求非常嚴格，而新NOTES所經過的人體自然腔道細菌負荷少，血運豐富，修復快，大量實踐似乎證明不需要像外科一樣嚴格的無菌術。當然這需要嚴格的隨機對照臨床研究來證實。其他如傳統手術的雙手配合操作，手術器械的三角關係等也有很大不同，所以需要進一步以新NOTES理論為指導，進一步研究新NOTES自身的特點，指導新NOTES快速健康地發展。
新NOTES體現的核心是微創和高效的診療，也是介入手術始終追求的目標。評價一種手術方式的優缺點，需要衡量其時間長短、創傷大小、技術難度、器械成熟度、麻醉風險等諸多因素，今後需要建立橫向評價各種手術方式優缺點的手術評價體系，以便更好地促進各種手術的發展。
原創：王東 李兆申
轉自：中華醫學網
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