盛京醫院竇曉光教授：慢乙肝患者核苷類藥物的選擇

專家簡介

竇曉光：中國醫科大學附屬盛京醫院感染科主任，教授、主任醫師、博士研究生導師。感染性疾病國家臨床重點專科建設項目負責人，遼寧省傳染病重點學科主任，遼寧省肝病研究與診治中心主任，遼寧省傳染病醫學中心主任，遼寧省重大傳染病（肝病）轉化醫學中心主任，遼寧省感染性疾病臨床醫學中心主任，遼寧省病毒性肝炎重點實驗室主任，遼寧省感染性疾病專業質控中心主任。

目前擔任中華醫學會肝臟病學會副主任委員，中華醫學會肝臟病學會病毒性肝炎學組組長，遼寧省肝臟病學會主任委員，遼寧省感染病與寄生蟲學會副主任委員，首屆「遼寧名醫」，遼寧省醫學會第六屆理事會理事，遼寧省醫師協會第二屆常務理事，遼寧省中西醫結合肝病學會副主任委員，遼寧省性病艾滋病協會副會長，遼寧省食品健康委員會副主任委員。兼任「中國實用內科雜誌」副主編，「中華肝臟病雜誌」副總編輯。主持及參加國家級和省市級科研課題10餘項，獲得省級科技進步二等獎3項，三等獎4項，發表學術論文，180餘篇。

記者：竇教授，您好！目前，慢乙肝抗病毒治療主要方式是干擾素和核苷類藥物，干擾素有長效干擾素和普通干擾素，而核苷類藥物國內已經上市的已有5種之多，那麼，醫生要怎麼為患者制定合理的治療方案？

竇曉光：現在談到慢乙肝的治療，抗病毒治療是關鍵這個理念已經深入人心了，包括我們醫生和患者，都認為病因治療很重要的。但是現在仍舊還有一些患者在考慮是否要治療？是否要抗病毒？以及藥物療效的問題？

雖然現在慢乙肝還不能夠徹底根治，但是治療與不治療在臨床上是完全不一樣的，所以抗病毒治療至關重要。現在抗病毒治療主要有兩大類藥物，一類是干擾素，一類是口服核苷（酸）類似物，在臨床上用的最多的也是口服核苷（酸）類似物。現在的口服藥物從最早的拉米夫定到現在我們國家一共有五種藥物，拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋，當然國外還有替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

記者：那在選擇核苷類藥物的時候優選哪種?

竇曉光：按照目前的情況，如果是一個慢乙肝初治患者，從病毒學、組織學、血清學決定他適合抗病毒治療而且適合口服的抗病毒治療藥物，首選的抗病毒藥物肯定是恩替卡韋或替諾福韋，我們國家最新的相關指南是2015年出版的，當時推薦了所有口服藥物。但是在2016/2017年恩替卡韋尤其是我們國家恩替卡韋大幅度降價，國產的替諾福韋上市以後，無論是在大醫院還是在小醫院，無論是基層的還是大城市的，我們在給患者治療均應該首選是恩替卡韋或替諾福韋。

記者：對於既往使用其他核苷類藥物治療的患者要怎麼處理？

竇曉光：的確，現在臨床治療中還存在拉米夫定或阿德福韋酯治療的患者，這些患者都是既往治療，或者經過聯合治療。對於醫生來說都希望患者用一種藥物，不希望用兩片藥物。例如現在使用恩替卡韋和阿德福韋酯聯合治療的患者，我們就推薦換用替諾福韋；如果目前正在使用拉米夫定治療，即使沒有發生耐葯，也建議換成替諾福韋或恩替卡韋治療。

為什麼我們以前會推薦拉米夫定以及阿德福韋酯治療，是因為這兩個葯是國產化最快，最主要的就是價格問題，是患者能夠接受的價格，現在無論是恩替卡韋還是替諾福韋，藥物的即使沒有醫療保險的患者都是可以負擔得起。所以基於上邊這些原因所以我在任何的場合，包括給基層醫生培訓，或者和患者交談的時候，適合核苷類治療的首選一定是恩替卡韋或者替諾福韋。至於到底是選擇恩替卡韋還是替諾福韋可能我們要考慮更多的因素，有的患者年紀比較大，有高血壓或者腎病，這樣我們就要首選恩替卡韋，如果他沒有這些顧慮，他還準備生育那我們優選的就是替諾福韋。

記者：這樣的話是不是說明另外幾種藥物完全沒什麼應用價值了呢？

竇曉光：也沒有，只是更適合於少數特殊患者使用。比如孕婦的母嬰阻斷，因為中國的病例很多，儘管歐洲指南只是推薦的替諾福韋，但我們國家還是在用替比夫定的。我們國家病例是比較多的，過去我們不能用是擔心它耐葯，現在即使替比夫定耐葯了，我們換用替諾福韋依然是可行的，所以這個藥物在短期內還是可以應用的。

如果現在在臨床上還首選拉米夫定以及阿德福韋酯就是不正確的。對於使用時間還比較短的，我們一般也是推薦換用恩替卡韋或者替諾福韋，如果接受了一個長期的，拉米夫定、阿德福韋酯治療10年了，病毒仍然檢測不到，那可以繼續使用，也沒有問題。要注意一點的就是阿德福韋酯降低病毒量還是不夠徹底的，臨床研究的時候發現它需要30mg才能將病毒量降到我們現在的標準，但劑量增加卻出現了一些不良反應，所以只能用到10mg。有時候我們用普通的檢測方法檢測不到病毒，但是如果使用精準檢測還是能夠檢測到病毒的，所以有的患者吃了8年的藥物，他的e抗原還是不能夠完全消失，血清學沒有轉換，或者表面抗原沒有下降，事實上是病毒並沒有真正的檢測不到，所以即使這樣如果你還在使用拉米夫定或者阿德福韋酯我們依然推薦你換用恩替卡韋或者替諾福韋，如果你選用了精準的檢測發現病毒量的確小於20IU/ml，那麼繼續使用這兩個藥物也是可以的。

如果你是一個初治的患者，選擇適合的核苷類藥物一定是恩替卡韋或者替諾福韋，價格不算貴而且藥物的有效率還高，還不用擔心耐葯，對於患者來說，他們的檢測相對也會延長，這樣對個人負擔以及國家負擔也會相應的減少。

記者：使用阿德福韋酯以及替比夫定主要的副作用是什麼？

竇曉光：核苷類藥物本身的不良反應是比較少的，即使有一些或多或少的不良反應都可以不用擔心，最早的拉米夫定以及阿德福韋酯，首先是考慮其療效，因為比較容易耐葯，所以療效就會顯得比較低。不過即使我們用了恩替卡韋、替諾福韋也不是所有的患者都有效的，特別是我們國家現在上市了很多不同廠家生產的恩替卡韋和替諾福韋，我們通過與原研的相比，對於e抗原陽性的慢乙肝患者來說，第一年第二年如果用的是精準的小於20IU/ml的這個比例，陽性的慢乙肝也可能只在60%-70%，也沒有想像理想中那麼高，所以我們在臨床上仍然有部分，還需要恩替卡韋聯合替諾福韋這樣的治療才行的。至於不良反應不用擔心，主要是一些特殊人群，比如你用藥時間長，患者年齡也比較大，或者合併了糖尿病、高血壓，這些才是我們擔心的。

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