Gastroenterology：胃鏡退鏡時間不應少於3分鐘

導語

食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）通常用於檢測上消化道（GI）腫瘤。然而，幾乎沒有證據表明較長的檢查時間會增加上胃腸道腫瘤的檢出率。最近發表在Gastroenterology. 2017Aug;153(2):460-469的文章研究了進行正常篩查EGD所花費的時間與腫瘤檢出率之間的關係。通過回顧性分析自2009年1月至2015年12月111,962名在篩查項目中接受胃鏡檢查的受試者的數據，發現慢速內鏡醫師檢測到的腫瘤比例高於快速內鏡醫師。因此檢查時間是評價EGD質量的有用指標。

胃癌是世界上第四大常見惡性腫瘤，也是世界上第二大癌症死亡原因。胃鏡是一種常見的診斷上消化道惡性腫瘤的方法，可早期診斷胃癌，提高生存率。研究表明EGD是一種經濟有效的胃癌高危人群診斷工具。在韓國和日本，採用EGD篩查早期胃癌，與生存率呈正相關。然而，有幾項研究報道了胃癌或食管癌的漏診或間隔性。EGD檢查的假陰性率基本在10％和20％之間變化，這些發現表明了質量控制在EGD檢查中的重要性。

腫瘤檢出率與操作時間有關，與經驗無關

該研究的內鏡醫生平均檢查時間為2分53秒。使用3分鐘作為界定值，將8位內窺鏡醫師分類為快速（平均持續時間，2：38±0：21分鐘）和6位內窺鏡醫師為慢速（平均持續時間，3：25±0：19分鐘）。每位內窺鏡醫師的平均檢查時間與其腫瘤檢出率相關（R2= 0.54;P=0.046）。快速內鏡醫師在0.20％的患者中檢出了上胃腸道腫瘤，而慢速內鏡醫師在0.28％的患者中發現了這些腫瘤（P= 0.0054）。內鏡活檢的頻率因內鏡醫師而異（範圍為6.9％~27.8％），與腫瘤檢出率相關（R2= 0.76;P= 0.0015）。在多變數分析中，慢速內鏡醫師比快速內鏡醫師更容易發現胃腺腫瘤或癌變（比值比，1.52；95％CI，1.17~1.97）。

該研究通過對EGD質量控制的調查，發現EGD檢查時間長短與上消化道腫瘤的檢出率有關。平均退鏡時間超過3分鐘的內鏡醫生上消化道腫瘤檢出率明顯高於平均操作時間少於3分鐘的內鏡醫師。此外，內鏡醫師活檢次數越多，腫瘤檢出率越高。然而，內鏡經驗與上消化道腫瘤的檢出率無關。

胃鏡檢查目前缺乏質量控制標準

即便幾十年來EGD得到廣泛開展，卻很少有報告報道其客觀質量控制標準。這導致內窺鏡醫師對EGD的執行情況難以監測。

對於合格的結腸鏡檢查，已經確定了幾個質量控制標準，例如檢查時間、腺瘤檢出率和間期癌發生率。雖然EGD已經在全世界範圍內實踐了幾十年，但是仍缺乏證據和共識對EGD的診斷率進行優化。EGD的大多數質量控制標準重過程輕結果，例如重在查看是否存在適當的適應證，知情同意，病史採集和體格檢查，風險分層和預防性使用抗生素等。

胃惡性腫瘤的發病率存在廣泛的地域差異，從高風險地區的每10萬人30~40人到西部人口的每10萬人3.5~5.2人。在亞洲人群中，萎縮性胃炎和腸上皮化生的患病率較高，是胃癌發生的高危病灶。之前的一項研究使用胃癌發展的高危病變如萎縮性胃炎和腸上皮化生的檢出率作為EGD的質量控制指征。即便萎縮性胃炎和腸上皮化生已明確為腫瘤風險因素，其在胃癌的發病機制中的分子事件尚不完全清楚，也沒有有效干預手段來阻止這些高危病變。研究表明，對於萎縮性胃炎和腸上皮化生的病理和內鏡診斷，觀察者之間的一致性較低。在該研究中選擇腫瘤檢出率作為結果標準。

胃鏡退鏡時間的設定標準

使用圖片存檔系統評估檢查時間，其中內窺鏡圖像顯示圖像拍攝的時間。在計劃這項研究之前，諮詢了14位內鏡醫師的常規觀察模式。所有人都認可：首先花時間使受試者適應內窺鏡插入引起的不適，並在插入十二指腸期間清潔管腔，然後按照十二指腸、胃、食管的順序觀察黏膜。這種模式與最近綜述中建議的過程相似。此外，插入時間取決於胃腔的清晰程度和患者的配合情況。

因此，檢查時間定義為從內窺鏡進入十二指腸到退出胃鏡的時間。

胃鏡檢查退鏡時間應不少於3分鐘

關於檢查時間，歐洲指南推薦首次診斷EGD和胃腸化生至少觀察7分鐘。最近的一項調查顯示，參與調查的日本內鏡醫師通常在EGD檢查上花費不到8分鐘。這兩項研究測量的是從胃鏡插入到退出的檢查時間。此外，後一項研究是一項調查，可能有回憶或反應偏倚，並未指出中位數或平均檢查時間。在目前的研究中，檢查時間是指從內窺鏡進入十二指腸到退出胃鏡的時間，這一時間段被定義為退鏡時間，這意味著實際的總檢查時間應該> 3分鐘。

圖1.根據14名內窺鏡醫師的平均EGD檢查時間檢測的平均腫瘤率。 使用Pearson相關係數計算瘤形成檢測率和檢查時間之間的相關性。

東亞的胃癌患病率很高。因此，韓國和日本的常規健康檢查計劃包括EGD。目前的研究表明，檢查時間對於腫瘤檢測非常重要，這與近期監測的Barrett、腸上皮化生或萎縮性胃炎、結腸鏡檢查的研究相似。此外，慢速內鏡醫師檢測到更多的早期胃癌，發育不良（進展期胃癌除外）。這正是內鏡篩查的目的，通過內窺鏡切除治癒以上提及的這些病變，改善患者生活質量。

胃癌高發地區與低發地區的胃鏡質量控制標準不一

在亞洲人群中，萎縮性胃炎和腸上皮化生的發病率很高，這是胃癌發展的高危病變。韓國研究發現，通過內鏡和組織學診斷，萎縮性胃炎和腸上皮化生的患病率約為40％。因此，萎縮性胃炎和腸上皮化生不是胃癌發病率高的地區EGD表現的合理指征。相反，在胃癌發病率低的地區，萎縮性胃炎和腸上皮化生可能是潛在的EGD的指征。

該文獻建議將腸上皮化生和萎縮性胃炎發病率高的區域的胃腫瘤檢出率作為指征，而胃癌發病率低地區的潛在指征可以是萎縮性胃炎或腸上皮化生以及胃腫瘤的檢出率。

最近的歐洲指南推薦了更多的措施，如術前準備、過程記錄、西雅圖指南在Barrett監測中的應用以及治療性內鏡術後併發症的登記作為EGD的主要監測指標。

總結

綜上所述，本研究支持了檢查時間長短影響EGD診斷準確性的假說。延長檢查時間可以讓內鏡醫師更仔細的檢查，從而發現更細微的病變。

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